Oh my teeth! Lesiones dentales en hockey y deportes de contacto

Afortunadamente no ocurren con frecuencia, pero cuando lo hacen no pasan desapercibidas y son comentadas más allá del campo.

Las lesiones dentales en deportes de contacto, como el hockey, son accidentes de los que algunos jugadores han sido víctimas. A fin de cuentas en este deporte se juega con un palo y una bola dura. Las bolas elevadas, los gestos imprudentes o una mala técnica para defender el uno contra uno... son algunas de las situaciones que provocan estos accidentes, y aunque el reglamento de este deporte ha evolucionado sancionando algunas de ellas para aumentar la seguridad del juego, no siempre se pueden evitar todas.

La mayoría de las veces que se produce una lesión dental en un partido existe un gran desconocimiento entre las personas que se encuentran a pie de campo sobre cómo se debe de actuar. En los banquillos de cualquier deporte no hay odontólogos, en hockey incluso apenas médicos, pero si suele haber fisioterapeutas como profesionales sanitarios. Por ello, y aunque no sea su campo, que tenga unas nociones básicas de cómo actuar cuando se producen puede ser clave para las secuelas que pueda sufrir el jugador.

¿Se puede reimplantar un diente si se cae? ¿Se debe meter en agua? ¿En leche?...

¿Y aquí que tenemos que hacer? (Y sobre todo, ¿por qué hemos llegado a esto?)

Por este motivo hoy contamos con la colaboración de la odontóloga Raquel Alonso. Raquel, que ha atendido a muchos jugadores de hockey en su consulta, nos sintetizará hoy estos primeros auxilios, y sobre todo y antes de eso, la prevención que debemos promover entre nuestros jugadores para que estos accidentes directamente no ocurran o sucedan las menos veces posibles.

   

Las lesiones dentales en el deporte

El impacto de una bola, un palo o simplemente un codazo puede no sólo producir la fractura de un diente, sino la laceración de los tejidos orales, es decir, heridas; o incluso la fractura de la mandíbula. En la consulta del dentista se encuentran a diario las consecuencias de estos traumatismos en el deporte. Además normalmente no se producen en la muela de más atrás, sino en incisivos superiores, siendo el mayor reto para el profesional conseguir un resultado estético aceptable para el paciente.

Por ello hoy hablaremos principalmente de cómo prevenirlos y, en el caso de que ocurran, de qué es importante saber y hacer en los primeros momentos para minimizar sus consecuencias.

¿Qué debemos de hacer para prevenirlas en un deporte como el hockey hierba?

• Lo primero: ¡No exponerse! 

Aunque estas lesiones también se producen con la bola, muchas de ellas se producen por golpes con el palo en las jugadas de uno contra uno. Por ello en estas jugadas tener una técnica segura, además de eficaz, es básico para no ser una diana de lesiones. Algunas veces los jugadores que sufren traumatismos de este tipo suelen ser jugadores que a menudo se llevan golpes debido a una incorrecta técnica. Por ello recuerda, ¡nunca entres por detrás! Y repasa cómo hacer bien los tacles, para lo que remitimos a la entrada anterior sobre este tema (http://fisiohockey.blogspot.com.es/2013/03/nunca-se-entra-por-detras-o-lo-que-nos.html)

• Lo segundo: ¡protegerse! 

El protector bucal. Tan amigo del jugador como deberían serlo sus espinilleras, pero vemos que en realidad un gran porcentaje de jugadores no lo utiliza. Estos dispositivos protegen dientes, tejidos blandos, la mandíbula e incluso pueden dismimunir el riesgo de sufrir una conmoción y una hemorragia cerebral si sufrimos un golpe en la cara, al amortiguar este impacto y evitar que la parte más alta de la mandíbula golpee y rompa la base del cráneo.

El protector bucal que utilicemos en la práctica deportiva deberá cumplir unos requisitos básicos:

          -  Tener una buena retención y un correcto ajuste, es decir, que no se nos caiga. 
          -  Que permita hablar, respirar y beber líquidos. 

          -  Un espesor de 4 milímetros.  

Además es recomendable que sea insípido y carezca de olor. Normalmente se coloca en la arcada superior y puede ser utilizado a pesar de llevar ortodoncia. Existen dos tipos principales de protectores bucales:

• Los prefabricados de hervir y morder: los clásicos que compramos en las tiendas de deporte. Se mete en agua hervida para que sea haga deformable y lo mordemos después para darle la forma de nuestros dientes. Estos protectores son los más utilizados por su fácil acceso y su bajo precio, pero presentan grandes inconvenientes:  

         -  Son muy finos, por lo que no protegen correctamente.

         -  No permiten ni hablar ni respirar bien, lo que provocará que
            muchos jugadores dejen de llevarlo.

         -  Se caen con facilidad.

• Hechos a medida: estos se hacen en el dentista, a partir de modelos tomados de la boca del paciente. 

         -  Son cómodos y se sujetan bien a la parte superior de la mandíbula,
         -  No se caen y permiten hablar y respirar cómodamente.

El principal inconveniente que tienen es su alto coste, alrededor de los 200 euros. Esto parece mucho comparado con los 15 que nos pueden costar los prefabricados. Sin embargo, éstos no tienen unas características adecuadas y además los deportistas que los usan no están cómodos y a menudo dejan de utilizarlo. Quizás el precio de un buen protector de hockey no nos parezca tan alto si tenemos en cuenta que una corona cerámica cuesta alrededor de 600 euros, y un implante y su corona 1.300. Por no decir, que todas estas soluciones nunca van a ser tan estéticas como nuestros propios dientes y van a limitar para el resto de nuestra vida cosas tan cotidianas como poder comer una manzana o un bocadillo.

Por tanto, todos los jugadores deberían pasar por su dentista para hacerse un protector incorporándolo como parte de su material básico de juego.

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Primeros auxilios en caso de producirse

Siempre que ocurra una lesión dental, tendremos por seguro que algo no hemos hecho bien cuando no se ha prevenido. Pero ya producida tendremos que centrarnos en actuar correctamente en el mismo momento que ocurra, ya que esto puede variar mucho las secuelas que deje al jugador, especialmente si es un niño. Dependiendo principalmente de la edad las lesiones que se suelen producir son diferentes y, por tanto, deberemos actuar de distinta manera:

1. Niños: Luxaciones y avulsiones de dientes.

Los niños tienen un hueso muy esponjoso, por lo que al sufrir un traumatismo normalmente se produce una luxación del diente o la avulsión del mismo. Es decir, la pieza se mueve o se cae entera pero sin romperse. Si es un diente de leche, que suelen durar hasta los seis años, no hay repercusiones. Pero a partir de esta edad, si es en un diente definitivo una rápida intervención hará que las consecuencias del traumatismo sean menores.

Lo primero que deberemos hacer en caso de caerse es localizar el diente. Lo más frecuente es que se haya caído por el suelo, si no lo encontramos hay que buscar por la boca, prestando especial atención al paladar. Muchas veces se queda impactado contra este y por mucho que lo busquemos no lo encontramos. 

Una vez localizado:  -  Coger el diente por la corona, nunca por la raíz. 

                                      -  Lavarlo en un grifo sin cepillo. 

                                      -  Llevar al niño al odontólogo urgentemente.

Un diente no es un tejido inerte, sino que está vascularizado e inervado. Para mantenerlo vivo hasta llegar el dentista deberíamos meterlo en una solución salina, leche fría, saliva del propio paciente, o, en el caso de no haber otra cosa, agua. Lo ideal sería llevarlo en solución salina de Hank, la cual se vende en farmacias. 

En el dentista se recoloca el diente y se feruliza con los adyacentes para inmovilizarlo. Si esto se hace durante las primeras horas el pronóstico de que el diente cicatrice sobre el hueso revascularizandose y reinervándose es muy favorable. De no realizarse esto durante las primeras horas el diente muere, quedando con una tonalidad negra si se reimplanta o teniendo que colocarse una pieza artificial.

Por eso es primordial contactar rápidamente con vuestro odontólogo para que valore los pasos a seguir. Si el accidente se produce en fin de semana, muchos dentistas trabajan sábados o estan localizables los domingos. Pero conociendo ya de antemano que esta es la manera de proceder en caso de urgencia, lo recomendable sería que los clubs tuvieran a uno de estos profesionales como referencia para tenerle localizable en caso de accidente durante el fin de semana. Puede ser muy importante para el jugador que sufra el accidente.

De optarse por llevar al jugador al servicio de urgencias, el jugador será atendio en el mejor de los casos por un médico maxilofacial (no siempre suele haber este tipo de especialistas en el servicio de urgencia) que aun conocimientos para realizar este procedimiento no siempre disponen del material necesario ya que el servicio que se presta a nivel hospitalario se dirige a otro tipo de casos. De ser atendidos por médicos generales, lo único que pueden hacer es indicar medicamentos para evitar infecciones y disminuir el dolor hasta que se acuda al dentista, que según lo que hemos contado si es al día siguiente la secuela será permanente.

Por tanto, hay que guardar el diente en solución salina y acudir al odontólogo en el menor tiempo posible.

2. Adultos: fracturas dentarias y luxaciones. __________________________________________________________________________________

En los adultos, al tener ya un hueso duro, tras un traumatismo el diente no se arranca sino que se suele partir. El pronóstico de este tipo de lesión dependerá de la parte del diente afectada. Se puede romper únicamente el esmalte, el esmalte y la dentina o verse afectado el tejido nervioso que se encuentra en el interior del diente, conocido como pulpa. 

En el caso de que sólo se haya fracturado el esmalte o éste y la dentina, la solución es la realización de una reconstrucción del diente (empaste). Se ha de controlar la evolución del diente. Si se observase algún tipo de patología, como puede ser que el paciente deje de notar frio o calor en el diente o la aparición de un absceso esto nos indicaría que existe algún tipo de patología en el tejido nervioso (pulpa). En aquellos casos en el que la lesión haya llegado a este tejido se deberá endodonciar el diente. A nivel estético, el problema más frecuente es el cambio de coloración del diente, siendo, en muchos casos, muy complicado poder enmascararlo con la restauración. 

De no llegarse a romper el diente y producirse una luxación, es decir, un movimiento de los dientes normalmente hacia atrás por el impacto desde fuera, deberemos tratar de devolverlos a su posición cuidadosamente para que mantengan la vascularización y promover la cicatrización en su sitio correcto, y después, como en el caso de las avulsiones en niños, llevar al jugador al dentista urgentemente.

CONCLUSIONES

Jugadores, prevenir es mejor que curar y nunca hay que bajar la guardia. Si no lo teneis ya, acudid a vuestro dentista de confianza para completar el que debería ser vuestro material básico para jugar. Además, refrescad en hockey vuestra correcta técnica en la defensa del uno contra uno para no exponeros a estos traumatismos.

Entrenadores, especialmente desde la base. ¿Si no dejamos a un niño jugar sin espinilleras por qué si sin protector bucal? Que un jugador asimile esta costumbre es responsabilidad nuestra y deberíamos promoverla para que el uso del protector empiece a ser un equipamento básico y no una particuliaridad de los jugadores más cuidadosos. A parte, mostrar la enseñanza de la correcta técnica en el uno contra uno debe empezar a ser concepto bien trabajado desde escuelas hasta senior, y no un comentario de pasada cuando ocurre alguna situación peligrosa. Por el rendimiento del equipo y la integridad de los jugadores que disfrutan este deporte.

Fisioterapeutas, instemos a nuestros jugadores a llevar el protector como un equipamiento básico más de protección. Y en caso de producirse una lesión dental en el terreno de juego, estemos informados del protocolo básico de lo que se debe hacer. Añadir la solución salina de Hank en el botiquín será seguro una buena adquisición, cuyo objetivo primero será no tener que utilizarlo.

El penalti córner (II): ahondando en su trascendencia, también para fisioterapeutas

"El gol es, sin duda, el objetivo final del hockey hierba. Mantiene viva la atención de miles de espectadores y posibilita que un jugador pueda ser el mismo día un héroe o un villano, que un equipo sea bueno o malo. Hace incluso que el presidente y su junta directiva sean unos estupendos gestores, que el preparador físico convierta a sus jugadores en verdaderas estrellas, y puede hacer también que un entrenador sea reconocido o desterrado aun a sabiendas de que, con o sin gol, el trabajo realizado es el mismo." Observación y análisis de la acción de gol en hockey hierba (Piñeiro, R.)

En el primer post sobre el penalti córner (PC) sustrajimos dos ideas: la importancia de la prevención de lesiones en los jugadores que participan en él al ser uno de los momentos donde más goles se consiguen en un partido, y la responsabilidad del fisioterapeuta no sólo de esta parte de prevención sino también en la de la optimización física de los gestos propios del penalti que realizan los jugadores especialistas.

Ambas bajo un aplastante dato que se sustrae de la literatura científica: el equipo con mayor porcentaje de eficacia en los penalties es el que gana.

Segundo gol de PC en el 2-0 que da el oro a Holanda en la final femenina de los JJOO de Londres. Su autora, Martjee Paumen, posee el record de goles en esta competición pese a jugar de defensa central.

Puede parecer llamativo que haya estudios científicos sobre hockey hierba. Aunque la palabra "investigación" la relacionemos más frecuentemente con la medicina u otras disciplinas, también en el deporte tiene mucho que aportar. Además, sin necesitar grandes medios. Simplemente realizando estudios descriptivos, aquellos en los que únicamente se recogen datos, se puede extraer mucha y muy útil información de su análisis.

Éste es el ejemplo del libro "Observación y análisis de la jugada de gol en hockey hierba" (Piñeiro, R.). En él se analizaron distintas variables de los goles anotados en 59 partidos internacionales durante la temporada 2003/2004 (técnica utilizada, jugadores que intervienen en la jugada, zona del campo donde se inicia, etc.).

Como ya comentamos, en esta muestra el 45% del total de los goles analizados se marcaron de PC.

El 45%

¡Estamos hablando casi de 1 de cada 2 goles!

Y si analizamos específicamente cada género, este porcentaje se eleva en mujeres llegando a ser del 53% (41% en hombres). Es decir, más de la mitad. De la lectura detenida de este estudio, a parte de confirmar la idea del PC como jugada y momento clave para ganar un partido de hockey hierba, se sustraen cuatro ideas prácticas en la planificación del PC:

Los cuatro puntos muy importantes en el PC

• TÉCNICA: Las técnicas con las que se consiguieron más goles según el género fueron:

         -   Hombres: 69% arrastre, 12 % flick, 9 % pinche, 5 % golpeo.

         -   Mujeres: 28% pinche, 25 % golpeo, 17 % arrastre, 13 % push.

         En hombres destaca el tiro de arrastre, suponiendo el 28% del total de los goles en este género.

• TÁCTICA: En un 64 % de las acciones de gol de PC intervienen tres jugadores. Y a medida que aumenta el número de jugadores, este porcentaje va disminuyendo.

• PROVOCACIÓN: Lissek, entrenador del equipo alemán masculino campeón en Barcelona´92, considera por la importancia del PC que sea fundamental en los jugadores saber cómo provocarlo. Habla de ciertas estrategias a utilizar mediante:

            - centros o golpeos francos potentes al área (pie o desvío elevado que genere juego peligroso).

            - empujar la bola contra los pies del contrario.
            - pasar la bola a las espaldas del contrario y levantar los brazos (obstrucción).
            - chocar a propósito con el defensa.
            - dentro de la línea 22 buscar situaciones de distancias o de faltas intencionadas.

• ENTRENAMIENTO: "Se observa que hay un predominio de goles por la acción estratégica de PC, que es la situación más relevante y significativa para ganar los partidos. Después  destaca el contraataque por robo de bola (9,8%) y las faltas al borde del área (8,4%).  Por lo que estas dos acciones, tanto el PC como los contraataques, son la clave de la acción de gol y son las que deberían de ser prioritarias en las sesiones de entrenamiento". Un dato importante para los técnicos a la hora de planificar sus sesiones, en las que hay que dar importancia al PC.

Esta información es útil para entrenadores y jugadores, ¿pero qué sustraemos los fisioterapeutas?

- Confirmamos que debemos prestar especial atención a la prevención de lesiones en jugadores que intervienen en el PC. Si las lesiones afectan a estos jugadores, el rendimiento del equipo tiene más posibilidades de disminuir al ser el PC donde más goles se consiguen. Y además y precisamente, por su mayor riesgo de lesión por los gestos específicos que realizan en esta jugada.

- Confirmamos también que, además de atender y prevenir las lesiones, debemos ir un escalón por encima y trabajar en la optimización de los gestos del PC, especialmente de aquellos que son más eficaces, como el tiro de arrastre. Si es la técnica más eficaz, a mayor capacidad física para realizarla, aún más eficaz será. ¡¡Trabajar la eficiencia del gesto!!

- Y por encima de todo sustraemos, especialmente en el hockey masculino e in crescendo en el femenino (estos datos son de 2003/2004), la importancia del óptimo estado del jugador que hace el tiro de arrastre para los resultados de un equipo (69% de los goles marcados de PC; 28% del total). Desde el punto de vista de fisioterapia deberemos prestar, dentro de la atención a los jugadores del PC, especial atención a éste tirador. Por un lado, por ser la técnica de mayor eficacia (si este jugador está de baja la eficiencia del equipo descenderá), y por otro porque esta técnica es además la de mayor riesgo lesivo por las posiciones articulares y el trabajo muscular explosivo que indica.

Por ello, seguiremos desarrollando esta sección hablando del tiro de arrastre.

Piñeiro, R. Observación y análisis de la acción de gol en hockey hierba. Sevilla: Editorial Wanceulen (2008).

Canales, no pidas suerte a la Virgen. Pide a tus fisioterapeutas que trabajen tu propiocepción.

Un hecho llamativo para cualquier fisioterapeuta que se precie. Sergio Canales se rompe el ligamento cruzado anterior de su rodilla derecha en octubre de 2011. No, esto pueden ser varias cosas, desde sobreuso hasta puramente mala suerte, pero no llamativo. Lo que sí que lo es es que exactamente a los seis  meses, después de ser operado y al poco de reincorporarse al equipo, se lo vuelva a romper  (jugando contra el Atlético de Madrid y al grito de "¡que se me acaba la carrera!"). Y esta vez sin recibir ningún golpe ni entrada sobre su pierna. Él sólo, solito, en un giro cuando tenía el balón. Repetimos: sin que nadie le diese un golpe o le desestabilizara la rodilla.

Giro con pie en el suelo. Rodilla que no se estabiliza y se hunde en rotación y valgo forzado.

¿Pero por qué llamativo? Encima de la mala suerte que ha tenido el chico... Seguro que de eso mismo se esforzaron en convencer a Canales los médicos y fisioterapeutas del Valencia FC. Pero Sergio, esto no es mala suerte. Esto es un ejemplo de un discutible tratamiento, y en especial del de Fisioterapia en su última fase: el entrenamiento sensitivo-perceptivo-motriz, popularmente conocido como:

Amiga de todo aquel que no quiere recaer

Las fases de una recuperación después de una lesión

Cuando hay una lesión la recuperación conlleva varias fases que, en la práctica y grandes rasgos, se podrían englobar en dos: 

1. La recuperación o cicatrización del tejido que se ha dañado: que puede ser, por ejemplo, unos días con un vendaje funcional para los ligamentos en un esguince de tobillo, técnicas manuales de fisioterapia para una contractura muscular o una operación de ligamento cruzado anterior para reponerlo con una plastia. --------------   ---------------------------------------------- -_________________________________________________________________________
2. La restauración de lo que se ha perdido secundariamente por el reposo y la inmovilización en caso de haberse dado. Es decir: la recuperación de la movilidad articular y la fuerza muscular.

¿Y entonces ya estás listo para volver jugar?

____No. Nein. Ne pas. De ninguna manera. Falta una tercera fase, muchas veces olvidada, a la que incluso en deportistas de élite no se le da la importancia que tiene ni se trabaja adecuadamente:

     3. El reentramiento de la propiocepción.

¿Qué es la propiocepción?

La propiocepción es el sistema que tenemos para informar al cerebro de la posición de nuestro cuerpo. Es decir, cuando cerramos los ojos somos capaces de decir si tenemos el codo estirado o doblado y no porque lo estemos viendo, sino porque en nuestros músculos y articulaciones hay receptores que nos están informando del grado de estiramiento de nuestras estructuras, la presión que reciben y otros tipos de datos.

Estos receptores son los propioceptores, que junto con exteroceptores (visión, piel, oído o sistema vestibular), trabajan como un sistema integrando los datos que recoge cada uno para informarnos de la posición exacta de nuestras articulaciones en cada momento, tanto cuando estamos parados como cuando nos estamos moviendo.

Pero este sistema no es sólo sensorial, sino que también elabora y manda las respuestas instantáneas a los músculos para ajustar nuestra posiciones y movimientos. Un ejemplo: si al realizar un salto caemos sobre el pie de otro jugador con nuestro tobillo en una marcada supinación, el sistema propioceptivo lo detecta y enviará rápidamente y de manera automática una respuesta para contraer los músculos peroneos y evitar así un esguince de tobillo. Lo de "rápidamente" dependerá del estado y entrenamiento del sistema en cada individuo.

Después de una lesión, la capacidad de estos receptores y en general de este sistema se merma, debido a la lesión física de los receptores y a la falta de estimulación que han tenido durante el reposo tanto ellos como sus vías de información y respuesta. La baja forma llega hasta ahí.

Líneas verdes: propipceptores articulares (Huso muscular, sistema de Golgi, terminaciones nerviosas libres y etc) y su ramas aferentes que conducen la información hasta asta posterior de médula espinal (Ej: informar de demasiada tensión en el ligamento peroneoastragalino anterior que indica que me voy a hacer un esguince). Líneas moradas: vías eferentes por donde se envían la información de respuesta (Ej: contraer la musculatura peronea para estabilizar el tobillo). Lneas negras: informan a centros superiores del Sistema Nervioso Central.

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La fuerza no lo es todo

Por ello tu puedes operarte de una rodilla, recuperar después la movilidad y reestablecer la fuerza hasta tener un cuádriceps como el de Roberto Carlos. Pero si no trabajas después o a la vez la propiocepción para reentrenar la sensibilidad de este sistema y su velocidad de reacción puede que en un partido hagas un cambio de dirección y ese cuádriceps tan espléndido con el que tu traumatólogo duerme tranquilo no se contraiga a tiempo para evitar que te la rompas de nuevo. Es decir, una musculatura potente no quiere decir una musculatura capaz de reaccionar a tiempo.

Trabajo analítico de fuerza
 (también necesario)

Trabajo de propiocepción y fuerza global (apoyo 
monopodal sobre base inestable con desequilibrio 
externo de devolución del balón)

Ocasión para la autocrítica en el deporte de élite

                                Rueda de prensa del jefe médico del Valencia C.F. después de la nueva lesión      

La verdad es que no, Jordi Candel, "Sergio Canales no sufre un trauma-um-aum-traumatismo (un lenguaje no verbal bastante expresivo) importante a una velocidad importante". Se lo rompe él solo al no estabilizar su rodilla en un giro. Yo también estaría nervioso, pero no te culpes. El problema es que no tienes muy en cuenta que colocar bien una plastia no lo es todo, y que por eso los fisioterapeutas de tu equipo deberían estar también consternados. Tal vez no les habéis dejado el suficiente tiempo de evolución para trabajar en esta lesión o tal vez el tratamiento no fue el adecuado (¿de verdad no cambiaríais nada cuando el resultado de lo que se ha hecho ha sido el peor que se podía esperar?). A la vista de los resultados las dos cosas son seguras, y también el que reflexionar sobre ello nos ayudara a mejorar.

Por eso este caso abre la luz sobre otros detalles, como el poco respeto por los tiempos de recuperación en este deporte, donde por encima de cualquier otra cosa prima el dinero y los resultados, o los criterios de clubes sobre su personal sanitario. No es normal que un paciente de este tipo, joven, con buena forma física de base, que tiene como único trabajo su recuperación y a su disposición todos los medios disponibles, le queden estas secuelas y tenga que pagarlas con lesionarse otra vez.

El caso de Canales es un claro ejemplo de un déficit de propiocepción secundario a una lesión, que ha permanecido sin haberse reentrenado suficientemente para estar al nivel de los gestos propios del deporte al que se integra al jugador después, en este caso el fútbol. 

"He pedido a la virgen suerte con las lesiones"

Conclusiones

Fisioterapeutas, no bajéis la guardia y os olvidéis en los procesos de recuperación trabajar intensamente la propiocepción, empezando por los ejercicios más bajos de la progresión hasta los gestos más exigentes del deporte que se realice (o de la actividad laboral o etc). Normalmente con el tratamiento correcto todas las lesiones curan, pero un objetivo que debemos de tener por encima de eso es eliminar la lacra de constantes recidivas, que pueden suponer para el deportista un continuo bucle de empezar-parar-empezar y una evolución de la lesión que acabe por cronificarla o dejar secuelas. Y más interesante todavía, incluir la propiocepción como prevención en los entrenamientos regulares de jugadores sanos. La lesión que se cura antes es la que directamente no se produce.

También es importante que los jugadores sean conscientes de este concepto por dos motivos: el primero porque es una parte del tratamiento totalmente activa. Es decir, no es recibir masajes, movilizaciones, electroterapia o cualquier otra técnica sobre la camilla, sino que es algo que tienen que hacer por ellos mismos y que el fisioterapeuta no se puede poner a realizar por ellos. Por eso es importante su compromiso y planificación para realizarlo. Y el segundo, para que no les hagan un "Canales". ¿Cuántos casos hay de personas que han tenido un esguince, han llevado vendaje y escayola y después su recuperación ha consistido en únicamente caminar? Y ese tobillo "ha quedado mal" y vuelven a hacerse esguinces cada poco. Ahora ya sabéis por qué, a quién hay que acudir y qué es lo que trabajarán.

Y para terminar una imagen para que Jordi Candel vea lo que sí es un traumatismo, y de esos de los que ni la propiocepción más rápida puede librarte. Por suerte para el hockey español y para satisfacción de los médicos y fisioterapeutas que le atendieron, Santi Freixa no ha vuelto a recaer de su rodilla. En próximas entregas colgaremos un ejemplo de pauta de ejercicios de entrenamiento propioceptivo para una lesión como esta.

El penalti córner

El penalti córner (PC) es la jugada táctica reina en hockey con la que se sanciona cualquier falta no intencionada producida dentro del área (las intencionadas o las que evitan directamente un gol se sancionan con el penalti stroke, equivalente al penalti de fútbol) o intencionadas entre el área y línea 22. 

Se divide en tres momentos:

1. El saque, que se hace desde la línea de fondo a 9,1 metros de uno u otro poste de la portería según decida el equipo atacante (casi siempre desde el poste derecho de los defensores).
2. La parada, que debe hacerse fuera del borde del área.
3. Y el tiro, que debe hacerse desde dentro. En ese momento el tirador tiene dos opciones: el tiro directo a portería o la jugada con otro compañero, pasando a un jugador que se sitúa a uno u otro lado o un tiro planeado para que otro que se introduce en el área desvíe, lo que se denomina “pinche”.

Cada una de estas partes es realizada por un jugador especialista. Dentro de la portería se colocan el portero y cuatro jugadores del equipo defensor, que al producirse el saque salen a defender al área.

¿Jugada reina?

Sí, reina. A veces nos olvidamos de la tremenda importancia que tiene el PC en el desarollo de un partido, y que corroboramos consultando la bibliografía científica:

• Pérez y Álvarez (2002) analizaron los penaltis que se provocaron durante la Copa de España Juvenil de 2001. Aun con una baja eficacia de ejecución por parte de los equipos que jugaron este campeonato (16%) los goles marcados de penalti supusieron el 28,2 % del total. Además, existió una relación entre la clasificación obtenida con el número de PC ejecutados en ataque y el número de goles obtenidos

• Brasa (1995) ofrece datos de la Copa de Europa masculina celebrada en Dublín. En los 42 partidos jugados el 36,5% de los goles se marcaron de PC, es decir, uno de cada tres. 

• Piñeiro (2008) realizó un estudio descriptivo de los goles de 59 partidos internacionales oficiales a nivel absoluto durante la temporada 2003/2004. El 45% del total de los goles analizados se marcaron de PC.

Es decir, que independientemente cómo jueguen dos equipos que se enfrenten, si a uno se le da bien provocar penaltis tiene muchas posibilidades de llevarse el partido. Puede sonar muy reduccionista, pero es cierto.

El reparto en la planificación del PC

De esto deducimos que, dentro de los entrenamientos de un equipo, el PC deba tener su espacio y una  buena planificación. Al ser una jugada de estrategia, los entrenadores tienen un papel clave en el planteamiento de las tácticas que propongan para ejecutar cuando su equipo se cobre un PC, así como en la planificación del entrenamiento de las mismas. También de la observación de las maneras en defensa de los equipos rivales.

A parte, la destreza técnica de los jugadores que intervengan en la jugada será crucial.

¿Y el fisioterapeuta? El fisio en el PC... pues atender si alguno de los jugadores del penalti se lesiona... Pero en realidad un fisioterapeuta de un equipo de hockey debería tener un papel muy importante y activo en el PC, a través de:

• Desarrollar un plan específico de prevención para los jugadores que intervengan en el PC, ya que van a realizar un gesto repetitivo que conlleva posiciones articulares forzadas y esfuerzos musculares máximos, y por tanto lesiones. Y si las lesiones de jugadores pueden alterar el rendimiento de un equipo, cuando afectan los jugadores que realizan el PC lo harán muy especialmente según los datos que hemos revisado. Para esto será necesario el análisis biomecánico de los gestos. (PREVENCIÓN)

• La optimización de  los gestos a nivel físico especialmente en sacadores y tiradores, a través de programas de fuerza y control motor junto con el preparador físico, para aumentar la eficacia del PC (OPTIMIZACIÓN DEL RENDIMIENTO)

       

Un día entrenando el jugador que ha estado sacando los penaltis durante un largo rato se queja de un dolor en la ingle. El parador en la espalda. ¿Y qué decir del tirador? Si utiliza el flick de arrastre, técnica que anticipando futuros post diremos desde ya que es la técnica más eficaz del PC (y por tanto del hockey hierba), se quejará de múltiples zonas del cuerpo.

Por ello seguiremos desarollando este tema, analizando los gestos de cada jugador, sus implicaciones biomecánicas y las estrategias de prevención y optimización de la eficacia en la sección "El Penalti Corner".

Brasa JM: “Aspectos a considerar en el penalty corner”. Apuntes técnicos nº 1. F.I.H. Coaching Course. R.F.E.H. 1995.

Pérez R, Álvarez A. Estudio descriptivo de la situación de penalti córner en ataque durante el I Campeonato de España juvenil masculino de hockey hierba. Revista Digital Buenos Aires, Año 8, N° 50. Jul 2002. Diponible en http://www.efdeportes.com/efd50/corner.htm

Piñeiro, R. Observación y análisis de la acción de gol en hockey hierba. Sevilla: Editorial Wanceulen (2008).

Introduciendonos en las disfunciones del movimiento: La postura

Según su origen, normalmente los fisioterapeutas nos enfrentamos a dos tipos de lesiones o dolencias. Unas son las producidas por un trauma externo bien definido: un golpe, una caída, un infarto cerebral, un gesto deportivo o laboral muy repetitivo, excesivo o mal hecho. En ese caso el origen del problema lo tenemos claro.

Pero hay otro tipo que son "los dolores porque sí". Son aquellos en los que te llega un paciente que te consulta porque "me duelen mucho las rodillas cuando corro", y nos traen un poco locos porque aparentemente no ha habido un trauma exacto. No me las he torcido, ni he corrido más de lo normal, ni recuerdo algo a partir de lo cual empezara a dolerme de forma muy intensa. Es decir, es un "me duele aquí y dime por qué". Todo un reto, o nada más acabar la carrera, toda una frustración. ¿Qué estructura valoro? ¿Y qué hago? ¿Una descarga en la zona de dolor? Si además en ese momento que acude no le está doliendo. ¿De dónde viene el problema?

"Me duelen las rodillas porque me dijo el médico que tengo condromalacia y ya no debo correr tanto si no quiero tener dolor". Aunque sabemos que el cartílago no está inervado y que a no ser que esta chica tenga una artrosis como su abuela, cosa poco probable, ese diagnóstico es un cajón de sastre y que sea por una causa anatómica, poco convincente. "A mis 25 años he tenido que dejar el hockey por mis continuas lumbalgias. Si, en el hockey todas nos doblamos mucho, ¿pero por qué ninguna más tiene una espondilolistesis y yo si?" El médico dice que es congénito. Va al fisio a realizar tratamiento miofascial y articular, el dolor baja, pero al incorporarse de nuevo a la actividad el problema vuelve a aparecer. "Si todas entrenamos lo mismo por qué yo siempre estoy con la dichosa periostitis y no le pasa a ninguna más?"

Y decimos que en este segundo tipo aparentemente no hay trauma externo porque no se recuerda una causa directa por la que empezó a pasar, pero en realidad claro que lo hay (¿sin trauma por qué se iba a romper el equilibrio del cuerpo?). Lo que pasa es que, a diferencia de las primeras, no es un trauma grande o visible. Es un trauma pequeño y continuado, microtraumatismos que se van produciendo... ¿por qué? Principalmente por dos motivos: una alteración de la postura (me duelen las rodillas porque las bloqueo en hiperextensión cuando estoy de pie, irritando la grasa infrarrotuliana) o una alteración del movimiento (un glúteo medio que no me estabiliza el miembro inferior cuando corro y hace que mi rodilla lo pague). O normalmente, por ambas a la vez, ya que una alteración de la postura puede provocar una alteración del movimiento (una hiperlordosis que provoque que no controle mis movimientos de extensión lumbar), y una alteración del movimiento una alteración de la postura (que no controle mis movimientos de extensión lumbar me provoque una espondilolistesis). A su vez, las dos pueden estar originadas por un trauma externo.

La rama de la fisioterapia dedicada al estudio y tratamiento de este tipo de disfunciones, las de la postura y el movimiento, no busca aliviar los síntomas como la antigua concepción sino buscar el origen biomecánico del problema. Podríamos decir que es la especialidad en "ingeniería humana" y se ha desarrollado con fuerza en la última década (por no decir que se ha creado) viniendo principalmente desde Australia y teniendo a Shirley Sarhmann como referente. Junto a ella otras corrientes como la de Jenny McConnell, Kinetic Control, etc.

Pero tranquilos, que empezar siempre se hace por lo primero. Por eso hoy comenzaremos hablando de la parte estática: la postura. 

La postura y sus disfunciones

El encorvamiento del vergonzoso, el saque de pecho del valiente. Expresión de nuestras emociones y de nuestra manera de estar en el mundo, la postura es el resultado de la lucha diaria contra la gravedad (y esto es tanto un hecho físico como una actitud).

Igual que los mapas de un edificio muestran como van a erguirse sus cimientos, la postura marca la posición en la cuál se asientan nuestras articulaciones y músculos y por tanto como está estructurado nuestro cuerpo. Por ello sus descompensaciones pueden dar origen a zonas de sobrecarga y disfunciones del movimiento a través de:

• Un stress o tensión innecesaria en huesos, músculos, articulaciones y ligamentos.
• Músculos que se encuentren elongados o hipoactivos y otros acortados o demasiado activos.

Kendall (Músculos, pruebas, funciones y dolor postural) define la postura como las posiciones que adoptan todas las articulaciones de nuestro cuerpo en un momento determinado, y establece el modelo ideal y los tipos de alteraciones más frecuentes. Partiendo de esto podremos, más adelante, relacionarlo con la disfunción y los casos clínicos.

¿Cuál es la postura ideal?

La postura se analiza en los tres planos. En el frontal y transversal vamos a analizar las asimetrías corporales, pero es el sagital el que nos da la información más significativa respecto a la pelvis y la columna vertebral. Kendall detalla la postura estándar o ideal indicando los puntos por los que debe de pasar la línea de plomada:

 •  Lóbulo de la oreja
 •  Cuerpos vertebrales cervicales
 •  Articulación del hombro
 •  Cuerpos vertebrales lumbares
 •  Ligeramente posterior al eje articular de la cadera (trocánter mayor)
 •  Ligeramente anterior al eje articular de la rodilla
 •  Ligeramente anterior al maleolo externo del peroné

El punto clave de esta y cualquier otra postura es la posición de la pelvis. En la postura ideal se encuentra en posición neutra: espina iliaca anterosuperior (EIAS) alineada con la sínfisis del pubis.

En nuestra exploración clínica, testamos la posición de la pelvis palpando la espina iliaca posterosuperior (EIPS) y la EIAS. Consideraríamos una pelvis neutra cuando la EIAS está aproximadamente dos traveses de dedo por debajo de la EIPS (10º de inclinación de la línea que las une). Cuándo esta relación cambia encontramos una pelvis en retroversión o anteversión, que modificará desde esta parte central del cuerpo la postura del resto de articulaciones, tanto como por encima como por debajo. En base a estas variaciones, Kendall clasificó los patrones de alteración de la postura en los cuatro tipos más frecuentes.

Los patrones de alteración más frecuentes

    1. Postura cifolordótica

    •    Pelvis en anteversión.
    •    Hacia arriba: hiperlordosis lumbar, hipercifosis dorsal, cabeza adelantada, escápulas en abducción.

    •    Hacia abajo: caderas flexionadas, rodillas ligeramente hiperextendidas, tobillos en ligera flexión plantar.

    •    Músculos acortados o hiperactivos: flexores de cadera (movilizadores globales: recto anterior, TFL, sartorio), extensores de tronco.

    •    Músculos elongados o inhibidos: flexores de tronco (principalmente oblicuos), isquiotibiales.

   2. Postura de la espalda arqueada(sway back o pelvis torera)

    •    Pelvis en retroversión y antepulsión (sway back).

   •    Hacia arriba: rectificación lumbar, hipercifosis dorsal, ligera extensión cervical, cabeza adelantada.

    •    Hacia abajo: caderas hiperextendidas, rodillas hiperextendidas, tobillo neutro.

    •    Músculos acortados o hiperactivos: oblicuo menor, isquiotibiales, recto abdominal por compensación de oblicuo mayor. Los flexores poliarticulares de cadera se hiperactivarán para compensar el iliaco.

    •    Músculos elongados o inhibidos: flexores monoarticulares de cadera (iliaco), obliuo mayor, multífido, gluteo mayor a veces.

3. Postura tipo militar

Igual que la cifolordótica pero con la columna dorsal plana en vez de cifótica.















    4. Postura de espalda arqueada 

     •     Pelvis en retroversión.

    •    Hacia arriba: flexión lumbar, rectificación dorsal baja e hipercifosis dorsal alta, cabeza adelantada.

    •    Hacia abajo: caderas extendidas, rodillas en extensión, tobillo ligera flexión plantar.

    •    Músculos acortados o hiperactivos: isquiotibiales, recto abdominal.

    •    Músculos elongados o hipoactivos: flexores monoarticulares de cadera (iliaco), multífido.

Muy bonito todo, ¿ahora cómo se usa?

Simplemente conociendo esto ya podemos empezar a clasificar a los pacientes por su patrón postural. A partir de ahí, y junto con el balance de la fuerza y longitud muscular, podemos analizar cual es la posición de la articulación sintomática para luego relacionarla con el resto del cuerpo, y empezar a trabajar no sólo a nivel local sino también y especialmente a nivel la de la pelvis como punto central. Ejemplo: paciente con rodillas que duelen estando de pie → postura en bipedestación de espalda arqueada/sway back con rodillas en hiperextensión → esta posición estará irritando la grasa infrarrotualiana. Para corregir esto tendremos que trabajar en la modificación de la posición de las rodillas en conjunto con la de la pelvis. 

Otro ejemplo dentro del hockey: paciente con recurrente dolor lumbar → posición cifolordótica con marcada hiperlordosis lumbar →  que examinando la movilidad activa se relaciona con una limitación de la flexibilidad en flexión lumbar. Esta amplitud es muy necesaria para jugar a hockey ya que será solicitada numerosas veces por el tipo de gestos que se realizan. De existir esta limitación empezaremos a sobrecargar las estructuras posteriores cada vez que se juegue apareciendo los síntomas → para corregir esto tendremos que trabajar la posición de la pelvis para limitar la anteversión hacia la posición neutra y flexibilizar la columna lumbar.

Consiste no sólo en tratar los síntomas, sino en actuar además sobre las causas.

Kendall F.P., Kendall E., Provence P.G. Músculos. Pruebas, funciones y dolor postural.. 4º edición. Editorial Marban. Madrid, 2000.

Comerford M., Mottran S. The management of uncontrolled movement. Editorial Churchill Livingstone. Asutralia, 2012.