Las disfunciones del movimiento (II): Rigidez, la característica olvidada del músculo y el cuerpo

Un juego basado en la rigidez y fuerza elástica

Normalmente la rigidez es un concepto que en Fisioterapia, tanto en la universidad como en la práctica clínica, sólo se suele manejar en Neurología, como por ejemplo cuando se habla de las alteraciones musculares que se dan en algunos trastornos de este tipo como el Parkinson. Pero la rigidez es una característica del músculo a considerar también en pacientes que no han sufrido una enfermedad neurológica. 

Al igual que su fuerza o su longitud tienen implicación en un trastorno musculoesquelético, así también la tiene su rigidez. Por ello tendremos también que tener este concepto en cuenta tanto a la hora de valorar como a la hora de plantear un tratamiento.

Pero lejos de ello, la realidad es que cuando se usa este término en el ámbito musculoesquelético se suele hacer además de manera incorrecta en la expresión "rigidez articular" refiriéndonos a una restricción de un rango articular. Y una limitación de la amplitud de movimiento no es, queridos colegas, rigidez. Ni si quiera articular, que también se puede dar pero no es eso.

¿Pero qué es la rigidez entonces? ¿Y cómo tenerla en cuenta en nuestra práctica? Este es el objetivo de esta entrada: entender el concepto de rigidez, su fisiología y empezar a conocer su implicación clínica. Poca broma, ¿verdad?  ... Empecemos por aquí.

¿Qué es rigidez?

La rigidez es la resistencia presente durante la elongación pasiva de un músculo. Es decir, la cantidad de fuerza que tengo que realizar para aumentar su longitud. Por tanto, se puede medir en Newtons/metro.

Mucho cuidado para entender el concepto:

Rígido ≠ Acortado 
...

 

Todo se entiende mejor con ejemplos: vamos a estirar los isquiotibiales a un jugador de fútbol y a un anciano. El futbolista tiene una longitud completa, pero tengo que hacer mucha fuerza para llegar hasta ahí. En el anciano sin embargo apenas tengo que aplicar fuerza pero no puedo subir la pierna más de unos pocos grados. El futbolista tiene unos isquiotibiales muy rígidos pero no acortados, mientras que el anciano unos isquiotibiales apenas rígidos pero acortados. 

Si usáramos el concepto rigidez como erróneamente se hace, consideraríamos al anciano como rígido cuando lo que está es acortado. Recordemos: rigidez es la cantidad de fuerza que hay que hacer para elongar un músculo independientemente de cuál sea su longitud.

¿De qué depende la rigidez de un músculo?

Principalmente de dos factores:

1. Por un lado de la tixotropía, que es el fenómeno de pérdida de resistencia de un coloide al amasarlo y su posterior recuperación al dejarlo quieto. Esto hace, por ejemplo, que nuestros músculos sean más rígidos al levantarnos que antes de acostarnos.

2. Y por otro lado y principalmente, de una estructura del músculo llamada titina. Repasemos la anatomía de la sarcómera, que es su unidad más básica:

La titina es ese filamento en forma de hélice que ancla la miosina a la banda Z. Cuando una sarcómera se mantiene contraída mucho tiempo, como en el caso de los puntos gatillo (PG), las vueltas de esa hélice se pegan y la titina pierde su elasticidad. Éste es un factor mecánico responsable de la perpetuación de síndromes miofasciales y una de las explicaciones de por qué la punción seca es una técnica de elección en estos casos al destruir esta estructura y provocar la generación de una nueva, con una titina en estado óptimo. Y una razón también por la cual puede que no se encuentre el fármaco que elimine los PG al tratarse de una alteración de las propiedades plásticas del músculo.

Respecto a lo que nos ocupa, se atribuye a la titina ser la estructura que determina el grado de rigidez de la parte contráctil del músculo. La miosina también contribuye, pero hay seis filamentos de titina por cada uno de miosina. Por tanto:

Hipertrofia muscular = ↑ Miosina = ↑ Titina = ↑ Rigidez

Por ello la hipertrofia, aparte de aumentar la fuerza, será lo que aumente proporcionalmente la rigidez de un músculo.  Independientemente de la longitud que tenga o no éste.

HIPERTROFIA = ↑ RIGIDEZ

¿Y qué implicación tiene la rigidez en los síndromes musculoesqueléticos?

Mucha. Los desequilibrios entre el grado de rigidez de distintos segmentos corporales se relacionan frecuentemente con síndromes musculoesqueléticos. Para comprender esto tendremos que entender la premisa con la que Sahrmann resume su obra, que es que en el cuerpo (como en la vida):

"El movimiento se produce en los segmentos de menor resistencia"

Imaginemos estos tres tipos de muelles, cada uno con un grado de rigidez distinto (tengo que aplicar distinta cantidad de fuerza en cada uno para conseguir el mismo desplazamiento). Los unimos en serie para formar un único muelle y tiramos. La elongación no ocurrirá repartida entre los tres, sino en aquel que presente la menor resistencia, la menor rigidez. 

Y si esto pasa con muelles, lo mismo pasa en el cuerpo. 

Esta reponedora tiene que colocar los paquetes de azúcar en la estantería del supermercado donde trabaja. El hombro se flexiona para elevar la mano, por lo que los extensores deben de elongarse. Si sus abdominales son igual de rígidos que su dorsal ancho, el hombro se flexionarará y su columna lumbar permanecerá estable en posición neutra (Imagen 1). Pero si sus abdominales están atrofiados y por tanto, son menos rígidos que su dorsal ancho,  la columna lumbar se extenderá  haciendo un movimiento compensatorio (también podemos verlo en movimiento aquí: http://youtu.be/sco-a2_rV9c).

Es decir, en vez de producirse el movimiento en el hombro, se producirá en la columna lumbar. Éste sería el ejemplo de un síndrome de extensión, que podría provocar desde una lumbalgia aguda hasta lesiones articulares más severas, como una espondilolistesis.

      Imagen 1: flexión de hombro                           Imagen 2: flexión de hombro con 

                                                                              compensación en extensión lumbar

Diferencias de rigidez

1. Cuando grupos musculares con direcciones de movimiento comunes se encuentran en serie y uno es menos rígido que el otro, éste es susceptible de movimiento. Cuando este movimiento se produce en esta articulación que debería permanecer estable, recibe el nombre de "flexibilidad relativa compensatoria". Y es en esta articulación menos rígida donde acaba habiendo un exceso de movimiento y apareciendo dolor. En este caso, un síndrome de extensión lumbar.

2. Por supuesto que la flexibilidad relativa compensatoria es un fenómeno que no sólo ocurre cuando la diferencia de rigidez es entre grupos musculares.  Al moverse el cuerpo no entiende de si estas estructuras con distinta rigidez son del mismo tipo o no. Si, por ejemplo, el hombro ha sufrido una fractura y ha estado inmovilizado durante semanas, la capsula articular o los ligamentos glenohumerales pueden haber aumentado su rigidez (rigidez entendida como aumento de la fuerza necesaria para que se estiren, ¡no como incorrectamente se usa el término!) o disminuido su longitud limitando la amplitud en flexión, lo que provoca el mismo fenómeno. Por tanto, la rigidez articular bien entendida y la limitación de la amplitud también son factores causales. En el primer caso porque el movimiento se produce donde hay menor resistencia, en el segundo porque la falta del mismo debe suplirse en otra articulación.

3. Incluso las diferencias anatómicas pueden hacer que una articulación tenga menos amplitud de movimiento y tenga que ser suplido en otra articulación contigua. Por ejemplo a nivel de cadera, una coxa vara que limite la amplitud de grados de flexión puede provocar que cada vez que el individuo se agache tenga que compensar usando más flexión lumbar.

4. En otros casos, estos movimientos compensatorios ocurren sin que haya ningún desequilibrio de rigidez. ¿Cómo? ¿Y eso por qué? Porque hay muchos otros factores que contribuyen al movimiento humano además de los tejidos y sus propiedades mecánicas, como el sistema nervioso, el aprendizaje, la experiencia o la motivación. Si esta reponedora empezó a moverse así tras sufrir una fractura de húmero para compensar la falta de movilidad de su hombro, este patrón puede haber quedado aprendido aunque la recuperara después del tratamiento de fisioterapia.

¿Se entiende?

Aquí podríamos acabar esta entrada. Pero... queremos sacar algo más para nuestra práctica diaria.

¿Cómo plantearíamos entonces un tratamiento teniendo en cuenta el concepto de rigidez?


Sigamos con el ejemplo de nuestra reponedora. Para tratar este desequilibrio tendríamos varias opciones según sea la causa del aumento de rigidez del hombro:

1. Diferencia de rigidez entre grupos musculares
2. Diferencia por rigidez articular/limitación de la amplitud articular
3. Particularidades anatómicas
4. Otros factores

1. Si el problema ha venido por una diferencia entre grupos musculares, para ponerlos en el mismo grado de rigidez tendríamos dos opciones: o atrofiar el más rígido o hipertrofia el menos. Como la primera opción traería muchas más consecuencias secundarias que la simple atrofia de ese grupo, claramente optaríamos por la segunda. En este caso: potenciar los músculos abdominales. Para ello podemos plantear un programa de ejercicios clásicos, aunque es mucho más interesante buscar ejercicios que, más que flexionaran la columna lumbar, controlaran que no se extienda. ya que es un trabajo más real. Y aparte habrá que enseñar a corregir las Actividades de la Vida Diaria (AVD). Si durante el resto del día cada vez que esta chica va a reponer el azúcar sigue haciendo el movimiento como en la Imagen 2 poco podrán hacer 6 series diarias de ejercicio frente a 4 horas reponiendo. Por ello un tratamiento completo consistiría en realización de ejercicios abdominales + corrección de las AVD, en este caso enseñar a reponer activando sus abdominales. 


                             vs  


2. Si la diferencia de rigidez viene por un problema articular, por ejemplo en este caso del hombro, aquí entrará nuestra valoración de ese problema y nuestras técnicas de terapia manual para normalizar esa articulación. Cinesiterapia, técnicas miofasciales, articulares, estiramientos y un gran arsenal del que los fisioterapeutas disponemos. Será además importante que, mientras esa movilidad/rigidez se va regulando, estemos atentos a que de que si enseñamos por ejemplo, una automovilización el flexión, el paciente no llegue más allá del movimiento compensatorio lumbar. Por un lado para no hacerse daño, por otro para no mecanizar ese patrón. Y si aun así lo desarrollara por el desequilibrio muscular postinmovilización haríamos como en el apartado 1, o si aun así acabara mecanizando... como en el 4.


              


3. Si ha sido por particularidades anatómicas, aquí no podemos hacer nada. A no ser que cojamos el fémur y retoquemos ese cuello, así es. En el ejemplo de un paciente con coxa vara que compensa con flexión lumbar su limitada flexión de cadera, esto puede que no le genere ningún problema, o que un día empiece a trabajar en una nave logística cogiendo cajas del suelo y desarrolle síntomas. Al detectar este problema nuestra actuación vendría por aconsejar moderación de la carga de actividad y mostrar adaptaciones ergonómicas para no solicitar de manera frecuente esa movilidad.



4. Y si este patrón de movimiento ocurre por otros factores como el simple aprendizaje (tuve una fractura de húmero y aprendí a extender la columna lumbar para compensar la falta de movilidad de mi hombro) de nuevo el tratamiento pasará por ejercicio para reprogramar el movimiento correcto y corrección de las AVD. Como en los ejercicios que planteamos en el apartado 1 dijimos de no simplemente hipertrofiar utilizando el músculo en su acción, si no retándole a controlar el movimiento compensatorio, el plan será el mismo. Y si es por otros, como el miedo, repasemos sobre banderas amarillas (http://fisioterapiasinred.com/yellow-flags/)

Conclusiones

La rigidez es la fuerza que hay que aplicar para elongar pasivamente una estructura y es, por tanto, una característica inherente al músculo y demás tejidos de nuestro cuerpo.

Bajo la premisa de que el movimiento ocurre en los segmentos de menor resistencia, los desequilibrios entre el grado de rigidez de los distintos segmentos comporales puede ocasionar la aparición de síndromes dolorosos al producirse un exceso de movimiento en el segmento menos rígido.

Por tanto, como fisioterapeutas debemos incluir este concepto en nuestros procedimientos de valoración y tratamiento.

Wang K. Titin connectin and nebulin: giant protein rulers of muscle structure and function. Adv Biophys. 1996;33:123-34
Sahrmann S. Diagnóstico y tratamiento de las alteraciones del movimiento. 1º edición. Editorial Paidotribo. Barcelona, 2005.

Introduciendonos en las disfunciones del movimiento: La postura

Según su origen, normalmente los fisioterapeutas nos enfrentamos a dos tipos de lesiones o dolencias. Unas son las producidas por un trauma externo bien definido: un golpe, una caída, un infarto cerebral, un gesto deportivo o laboral muy repetitivo, excesivo o mal hecho. En ese caso el origen del problema lo tenemos claro.

Pero hay otro tipo que son "los dolores porque sí". Son aquellos en los que te llega un paciente que te consulta porque "me duelen mucho las rodillas cuando corro", y nos traen un poco locos porque aparentemente no ha habido un trauma exacto. No me las he torcido, ni he corrido más de lo normal, ni recuerdo algo a partir de lo cual empezara a dolerme de forma muy intensa. Es decir, es un "me duele aquí y dime por qué". Todo un reto, o nada más acabar la carrera, toda una frustración. ¿Qué estructura valoro? ¿Y qué hago? ¿Una descarga en la zona de dolor? Si además en ese momento que acude no le está doliendo. ¿De dónde viene el problema?

"Me duelen las rodillas porque me dijo el médico que tengo condromalacia y ya no debo correr tanto si no quiero tener dolor". Aunque sabemos que el cartílago no está inervado y que a no ser que esta chica tenga una artrosis como su abuela, cosa poco probable, ese diagnóstico es un cajón de sastre y que sea por una causa anatómica, poco convincente. "A mis 25 años he tenido que dejar el hockey por mis continuas lumbalgias. Si, en el hockey todas nos doblamos mucho, ¿pero por qué ninguna más tiene una espondilolistesis y yo si?" El médico dice que es congénito. Va al fisio a realizar tratamiento miofascial y articular, el dolor baja, pero al incorporarse de nuevo a la actividad el problema vuelve a aparecer. "Si todas entrenamos lo mismo por qué yo siempre estoy con la dichosa periostitis y no le pasa a ninguna más?"

Y decimos que en este segundo tipo aparentemente no hay trauma externo porque no se recuerda una causa directa por la que empezó a pasar, pero en realidad claro que lo hay (¿sin trauma por qué se iba a romper el equilibrio del cuerpo?). Lo que pasa es que, a diferencia de las primeras, no es un trauma grande o visible. Es un trauma pequeño y continuado, microtraumatismos que se van produciendo... ¿por qué? Principalmente por dos motivos: una alteración de la postura (me duelen las rodillas porque las bloqueo en hiperextensión cuando estoy de pie, irritando la grasa infrarrotuliana) o una alteración del movimiento (un glúteo medio que no me estabiliza el miembro inferior cuando corro y hace que mi rodilla lo pague). O normalmente, por ambas a la vez, ya que una alteración de la postura puede provocar una alteración del movimiento (una hiperlordosis que provoque que no controle mis movimientos de extensión lumbar), y una alteración del movimiento una alteración de la postura (que no controle mis movimientos de extensión lumbar me provoque una espondilolistesis). A su vez, las dos pueden estar originadas por un trauma externo.

La rama de la fisioterapia dedicada al estudio y tratamiento de este tipo de disfunciones, las de la postura y el movimiento, no busca aliviar los síntomas como la antigua concepción sino buscar el origen biomecánico del problema. Podríamos decir que es la especialidad en "ingeniería humana" y se ha desarrollado con fuerza en la última década (por no decir que se ha creado) viniendo principalmente desde Australia y teniendo a Shirley Sarhmann como referente. Junto a ella otras corrientes como la de Jenny McConnell, Kinetic Control, etc.

Pero tranquilos, que empezar siempre se hace por lo primero. Por eso hoy comenzaremos hablando de la parte estática: la postura. 

La postura y sus disfunciones

El encorvamiento del vergonzoso, el saque de pecho del valiente. Expresión de nuestras emociones y de nuestra manera de estar en el mundo, la postura es el resultado de la lucha diaria contra la gravedad (y esto es tanto un hecho físico como una actitud).

Igual que los mapas de un edificio muestran como van a erguirse sus cimientos, la postura marca la posición en la cuál se asientan nuestras articulaciones y músculos y por tanto como está estructurado nuestro cuerpo. Por ello sus descompensaciones pueden dar origen a zonas de sobrecarga y disfunciones del movimiento a través de:

• Un stress o tensión innecesaria en huesos, músculos, articulaciones y ligamentos.
• Músculos que se encuentren elongados o hipoactivos y otros acortados o demasiado activos.

Kendall (Músculos, pruebas, funciones y dolor postural) define la postura como las posiciones que adoptan todas las articulaciones de nuestro cuerpo en un momento determinado, y establece el modelo ideal y los tipos de alteraciones más frecuentes. Partiendo de esto podremos, más adelante, relacionarlo con la disfunción y los casos clínicos.

¿Cuál es la postura ideal?

La postura se analiza en los tres planos. En el frontal y transversal vamos a analizar las asimetrías corporales, pero es el sagital el que nos da la información más significativa respecto a la pelvis y la columna vertebral. Kendall detalla la postura estándar o ideal indicando los puntos por los que debe de pasar la línea de plomada:

 •  Lóbulo de la oreja
 •  Cuerpos vertebrales cervicales
 •  Articulación del hombro
 •  Cuerpos vertebrales lumbares
 •  Ligeramente posterior al eje articular de la cadera (trocánter mayor)
 •  Ligeramente anterior al eje articular de la rodilla
 •  Ligeramente anterior al maleolo externo del peroné

El punto clave de esta y cualquier otra postura es la posición de la pelvis. En la postura ideal se encuentra en posición neutra: espina iliaca anterosuperior (EIAS) alineada con la sínfisis del pubis.

En nuestra exploración clínica, testamos la posición de la pelvis palpando la espina iliaca posterosuperior (EIPS) y la EIAS. Consideraríamos una pelvis neutra cuando la EIAS está aproximadamente dos traveses de dedo por debajo de la EIPS (10º de inclinación de la línea que las une). Cuándo esta relación cambia encontramos una pelvis en retroversión o anteversión, que modificará desde esta parte central del cuerpo la postura del resto de articulaciones, tanto como por encima como por debajo. En base a estas variaciones, Kendall clasificó los patrones de alteración de la postura en los cuatro tipos más frecuentes.

Los patrones de alteración más frecuentes

    1. Postura cifolordótica

    •    Pelvis en anteversión.
    •    Hacia arriba: hiperlordosis lumbar, hipercifosis dorsal, cabeza adelantada, escápulas en abducción.

    •    Hacia abajo: caderas flexionadas, rodillas ligeramente hiperextendidas, tobillos en ligera flexión plantar.

    •    Músculos acortados o hiperactivos: flexores de cadera (movilizadores globales: recto anterior, TFL, sartorio), extensores de tronco.

    •    Músculos elongados o inhibidos: flexores de tronco (principalmente oblicuos), isquiotibiales.

   2. Postura de la espalda arqueada(sway back o pelvis torera)

    •    Pelvis en retroversión y antepulsión (sway back).

   •    Hacia arriba: rectificación lumbar, hipercifosis dorsal, ligera extensión cervical, cabeza adelantada.

    •    Hacia abajo: caderas hiperextendidas, rodillas hiperextendidas, tobillo neutro.

    •    Músculos acortados o hiperactivos: oblicuo menor, isquiotibiales, recto abdominal por compensación de oblicuo mayor. Los flexores poliarticulares de cadera se hiperactivarán para compensar el iliaco.

    •    Músculos elongados o inhibidos: flexores monoarticulares de cadera (iliaco), obliuo mayor, multífido, gluteo mayor a veces.

3. Postura tipo militar

Igual que la cifolordótica pero con la columna dorsal plana en vez de cifótica.















    4. Postura de espalda arqueada 

     •     Pelvis en retroversión.

    •    Hacia arriba: flexión lumbar, rectificación dorsal baja e hipercifosis dorsal alta, cabeza adelantada.

    •    Hacia abajo: caderas extendidas, rodillas en extensión, tobillo ligera flexión plantar.

    •    Músculos acortados o hiperactivos: isquiotibiales, recto abdominal.

    •    Músculos elongados o hipoactivos: flexores monoarticulares de cadera (iliaco), multífido.

Muy bonito todo, ¿ahora cómo se usa?

Simplemente conociendo esto ya podemos empezar a clasificar a los pacientes por su patrón postural. A partir de ahí, y junto con el balance de la fuerza y longitud muscular, podemos analizar cual es la posición de la articulación sintomática para luego relacionarla con el resto del cuerpo, y empezar a trabajar no sólo a nivel local sino también y especialmente a nivel la de la pelvis como punto central. Ejemplo: paciente con rodillas que duelen estando de pie → postura en bipedestación de espalda arqueada/sway back con rodillas en hiperextensión → esta posición estará irritando la grasa infrarrotualiana. Para corregir esto tendremos que trabajar en la modificación de la posición de las rodillas en conjunto con la de la pelvis. 

Otro ejemplo dentro del hockey: paciente con recurrente dolor lumbar → posición cifolordótica con marcada hiperlordosis lumbar →  que examinando la movilidad activa se relaciona con una limitación de la flexibilidad en flexión lumbar. Esta amplitud es muy necesaria para jugar a hockey ya que será solicitada numerosas veces por el tipo de gestos que se realizan. De existir esta limitación empezaremos a sobrecargar las estructuras posteriores cada vez que se juegue apareciendo los síntomas → para corregir esto tendremos que trabajar la posición de la pelvis para limitar la anteversión hacia la posición neutra y flexibilizar la columna lumbar.

Consiste no sólo en tratar los síntomas, sino en actuar además sobre las causas.

Kendall F.P., Kendall E., Provence P.G. Músculos. Pruebas, funciones y dolor postural.. 4º edición. Editorial Marban. Madrid, 2000.

Comerford M., Mottran S. The management of uncontrolled movement. Editorial Churchill Livingstone. Asutralia, 2012.