Las disfunciones del movimiento (II): Rigidez, la característica olvidada del músculo y el cuerpo

Un juego basado en la rigidez y fuerza elástica

Normalmente la rigidez es un concepto que en Fisioterapia, tanto en la universidad como en la práctica clínica, sólo se suele manejar en Neurología, como por ejemplo cuando se habla de las alteraciones musculares que se dan en algunos trastornos de este tipo como el Parkinson. Pero la rigidez es una característica del músculo a considerar también en pacientes que no han sufrido una enfermedad neurológica. 

Al igual que su fuerza o su longitud tienen implicación en un trastorno musculoesquelético, así también la tiene su rigidez. Por ello tendremos también que tener este concepto en cuenta tanto a la hora de valorar como a la hora de plantear un tratamiento.

Pero lejos de ello, la realidad es que cuando se usa este término en el ámbito musculoesquelético se suele hacer además de manera incorrecta en la expresión "rigidez articular" refiriéndonos a una restricción de un rango articular. Y una limitación de la amplitud de movimiento no es, queridos colegas, rigidez. Ni si quiera articular, que también se puede dar pero no es eso.

¿Pero qué es la rigidez entonces? ¿Y cómo tenerla en cuenta en nuestra práctica? Este es el objetivo de esta entrada: entender el concepto de rigidez, su fisiología y empezar a conocer su implicación clínica. Poca broma, ¿verdad?  ... Empecemos por aquí.

¿Qué es rigidez?

La rigidez es la resistencia presente durante la elongación pasiva de un músculo. Es decir, la cantidad de fuerza que tengo que realizar para aumentar su longitud. Por tanto, se puede medir en Newtons/metro.

Mucho cuidado para entender el concepto:

Rígido ≠ Acortado 
...

 

Todo se entiende mejor con ejemplos: vamos a estirar los isquiotibiales a un jugador de fútbol y a un anciano. El futbolista tiene una longitud completa, pero tengo que hacer mucha fuerza para llegar hasta ahí. En el anciano sin embargo apenas tengo que aplicar fuerza pero no puedo subir la pierna más de unos pocos grados. El futbolista tiene unos isquiotibiales muy rígidos pero no acortados, mientras que el anciano unos isquiotibiales apenas rígidos pero acortados. 

Si usáramos el concepto rigidez como erróneamente se hace, consideraríamos al anciano como rígido cuando lo que está es acortado. Recordemos: rigidez es la cantidad de fuerza que hay que hacer para elongar un músculo independientemente de cuál sea su longitud.

¿De qué depende la rigidez de un músculo?

Principalmente de dos factores:

1. Por un lado de la tixotropía, que es el fenómeno de pérdida de resistencia de un coloide al amasarlo y su posterior recuperación al dejarlo quieto. Esto hace, por ejemplo, que nuestros músculos sean más rígidos al levantarnos que antes de acostarnos.

2. Y por otro lado y principalmente, de una estructura del músculo llamada titina. Repasemos la anatomía de la sarcómera, que es su unidad más básica:

La titina es ese filamento en forma de hélice que ancla la miosina a la banda Z. Cuando una sarcómera se mantiene contraída mucho tiempo, como en el caso de los puntos gatillo (PG), las vueltas de esa hélice se pegan y la titina pierde su elasticidad. Éste es un factor mecánico responsable de la perpetuación de síndromes miofasciales y una de las explicaciones de por qué la punción seca es una técnica de elección en estos casos al destruir esta estructura y provocar la generación de una nueva, con una titina en estado óptimo. Y una razón también por la cual puede que no se encuentre el fármaco que elimine los PG al tratarse de una alteración de las propiedades plásticas del músculo.

Respecto a lo que nos ocupa, se atribuye a la titina ser la estructura que determina el grado de rigidez de la parte contráctil del músculo. La miosina también contribuye, pero hay seis filamentos de titina por cada uno de miosina. Por tanto:

Hipertrofia muscular = ↑ Miosina = ↑ Titina = ↑ Rigidez

Por ello la hipertrofia, aparte de aumentar la fuerza, será lo que aumente proporcionalmente la rigidez de un músculo.  Independientemente de la longitud que tenga o no éste.

HIPERTROFIA = ↑ RIGIDEZ

¿Y qué implicación tiene la rigidez en los síndromes musculoesqueléticos?

Mucha. Los desequilibrios entre el grado de rigidez de distintos segmentos corporales se relacionan frecuentemente con síndromes musculoesqueléticos. Para comprender esto tendremos que entender la premisa con la que Sahrmann resume su obra, que es que en el cuerpo (como en la vida):

"El movimiento se produce en los segmentos de menor resistencia"

Imaginemos estos tres tipos de muelles, cada uno con un grado de rigidez distinto (tengo que aplicar distinta cantidad de fuerza en cada uno para conseguir el mismo desplazamiento). Los unimos en serie para formar un único muelle y tiramos. La elongación no ocurrirá repartida entre los tres, sino en aquel que presente la menor resistencia, la menor rigidez. 

Y si esto pasa con muelles, lo mismo pasa en el cuerpo. 

Esta reponedora tiene que colocar los paquetes de azúcar en la estantería del supermercado donde trabaja. El hombro se flexiona para elevar la mano, por lo que los extensores deben de elongarse. Si sus abdominales son igual de rígidos que su dorsal ancho, el hombro se flexionarará y su columna lumbar permanecerá estable en posición neutra (Imagen 1). Pero si sus abdominales están atrofiados y por tanto, son menos rígidos que su dorsal ancho,  la columna lumbar se extenderá  haciendo un movimiento compensatorio (también podemos verlo en movimiento aquí: http://youtu.be/sco-a2_rV9c).

Es decir, en vez de producirse el movimiento en el hombro, se producirá en la columna lumbar. Éste sería el ejemplo de un síndrome de extensión, que podría provocar desde una lumbalgia aguda hasta lesiones articulares más severas, como una espondilolistesis.

      Imagen 1: flexión de hombro                           Imagen 2: flexión de hombro con 

                                                                              compensación en extensión lumbar

Diferencias de rigidez

1. Cuando grupos musculares con direcciones de movimiento comunes se encuentran en serie y uno es menos rígido que el otro, éste es susceptible de movimiento. Cuando este movimiento se produce en esta articulación que debería permanecer estable, recibe el nombre de "flexibilidad relativa compensatoria". Y es en esta articulación menos rígida donde acaba habiendo un exceso de movimiento y apareciendo dolor. En este caso, un síndrome de extensión lumbar.

2. Por supuesto que la flexibilidad relativa compensatoria es un fenómeno que no sólo ocurre cuando la diferencia de rigidez es entre grupos musculares.  Al moverse el cuerpo no entiende de si estas estructuras con distinta rigidez son del mismo tipo o no. Si, por ejemplo, el hombro ha sufrido una fractura y ha estado inmovilizado durante semanas, la capsula articular o los ligamentos glenohumerales pueden haber aumentado su rigidez (rigidez entendida como aumento de la fuerza necesaria para que se estiren, ¡no como incorrectamente se usa el término!) o disminuido su longitud limitando la amplitud en flexión, lo que provoca el mismo fenómeno. Por tanto, la rigidez articular bien entendida y la limitación de la amplitud también son factores causales. En el primer caso porque el movimiento se produce donde hay menor resistencia, en el segundo porque la falta del mismo debe suplirse en otra articulación.

3. Incluso las diferencias anatómicas pueden hacer que una articulación tenga menos amplitud de movimiento y tenga que ser suplido en otra articulación contigua. Por ejemplo a nivel de cadera, una coxa vara que limite la amplitud de grados de flexión puede provocar que cada vez que el individuo se agache tenga que compensar usando más flexión lumbar.

4. En otros casos, estos movimientos compensatorios ocurren sin que haya ningún desequilibrio de rigidez. ¿Cómo? ¿Y eso por qué? Porque hay muchos otros factores que contribuyen al movimiento humano además de los tejidos y sus propiedades mecánicas, como el sistema nervioso, el aprendizaje, la experiencia o la motivación. Si esta reponedora empezó a moverse así tras sufrir una fractura de húmero para compensar la falta de movilidad de su hombro, este patrón puede haber quedado aprendido aunque la recuperara después del tratamiento de fisioterapia.

¿Se entiende?

Aquí podríamos acabar esta entrada. Pero... queremos sacar algo más para nuestra práctica diaria.

¿Cómo plantearíamos entonces un tratamiento teniendo en cuenta el concepto de rigidez?


Sigamos con el ejemplo de nuestra reponedora. Para tratar este desequilibrio tendríamos varias opciones según sea la causa del aumento de rigidez del hombro:

1. Diferencia de rigidez entre grupos musculares
2. Diferencia por rigidez articular/limitación de la amplitud articular
3. Particularidades anatómicas
4. Otros factores

1. Si el problema ha venido por una diferencia entre grupos musculares, para ponerlos en el mismo grado de rigidez tendríamos dos opciones: o atrofiar el más rígido o hipertrofia el menos. Como la primera opción traería muchas más consecuencias secundarias que la simple atrofia de ese grupo, claramente optaríamos por la segunda. En este caso: potenciar los músculos abdominales. Para ello podemos plantear un programa de ejercicios clásicos, aunque es mucho más interesante buscar ejercicios que, más que flexionaran la columna lumbar, controlaran que no se extienda. ya que es un trabajo más real. Y aparte habrá que enseñar a corregir las Actividades de la Vida Diaria (AVD). Si durante el resto del día cada vez que esta chica va a reponer el azúcar sigue haciendo el movimiento como en la Imagen 2 poco podrán hacer 6 series diarias de ejercicio frente a 4 horas reponiendo. Por ello un tratamiento completo consistiría en realización de ejercicios abdominales + corrección de las AVD, en este caso enseñar a reponer activando sus abdominales. 


                             vs  


2. Si la diferencia de rigidez viene por un problema articular, por ejemplo en este caso del hombro, aquí entrará nuestra valoración de ese problema y nuestras técnicas de terapia manual para normalizar esa articulación. Cinesiterapia, técnicas miofasciales, articulares, estiramientos y un gran arsenal del que los fisioterapeutas disponemos. Será además importante que, mientras esa movilidad/rigidez se va regulando, estemos atentos a que de que si enseñamos por ejemplo, una automovilización el flexión, el paciente no llegue más allá del movimiento compensatorio lumbar. Por un lado para no hacerse daño, por otro para no mecanizar ese patrón. Y si aun así lo desarrollara por el desequilibrio muscular postinmovilización haríamos como en el apartado 1, o si aun así acabara mecanizando... como en el 4.


              


3. Si ha sido por particularidades anatómicas, aquí no podemos hacer nada. A no ser que cojamos el fémur y retoquemos ese cuello, así es. En el ejemplo de un paciente con coxa vara que compensa con flexión lumbar su limitada flexión de cadera, esto puede que no le genere ningún problema, o que un día empiece a trabajar en una nave logística cogiendo cajas del suelo y desarrolle síntomas. Al detectar este problema nuestra actuación vendría por aconsejar moderación de la carga de actividad y mostrar adaptaciones ergonómicas para no solicitar de manera frecuente esa movilidad.



4. Y si este patrón de movimiento ocurre por otros factores como el simple aprendizaje (tuve una fractura de húmero y aprendí a extender la columna lumbar para compensar la falta de movilidad de mi hombro) de nuevo el tratamiento pasará por ejercicio para reprogramar el movimiento correcto y corrección de las AVD. Como en los ejercicios que planteamos en el apartado 1 dijimos de no simplemente hipertrofiar utilizando el músculo en su acción, si no retándole a controlar el movimiento compensatorio, el plan será el mismo. Y si es por otros, como el miedo, repasemos sobre banderas amarillas (http://fisioterapiasinred.com/yellow-flags/)

Conclusiones

La rigidez es la fuerza que hay que aplicar para elongar pasivamente una estructura y es, por tanto, una característica inherente al músculo y demás tejidos de nuestro cuerpo.

Bajo la premisa de que el movimiento ocurre en los segmentos de menor resistencia, los desequilibrios entre el grado de rigidez de los distintos segmentos comporales puede ocasionar la aparición de síndromes dolorosos al producirse un exceso de movimiento en el segmento menos rígido.

Por tanto, como fisioterapeutas debemos incluir este concepto en nuestros procedimientos de valoración y tratamiento.

Wang K. Titin connectin and nebulin: giant protein rulers of muscle structure and function. Adv Biophys. 1996;33:123-34
Sahrmann S. Diagnóstico y tratamiento de las alteraciones del movimiento. 1º edición. Editorial Paidotribo. Barcelona, 2005.

El detective del gimnasio (II): desbancando al Press de Banca

Hablando sobre ejercicios de fuerza, hay tres que se consideran "los tres grandes" o "the big three": el peso muerto, la sentadilla y el press de banca. 

Dentro de ellos es éste último, el press de banca, el que podríamos denominar "el Rey de los Grandes" en cuanto a número de veces se ve practicar en un gimnasio. ¿Por qué? Probablemente por la simple razón de que es el único de los tres que se centra en el miembro superior, ya que es ésta la zona del cuerpo cuyo desarrollo tienen como (único) objetivo la mayoría de los usuarios de gimnasio, enfocándose además en un grupo muscular que muchos buscan desarrollar por su vistosidad: los pectorales.

¿Lo positivo del press de banca? Que potencia los tres principales grupos musculares implicados en este gesto: pectorales, deltoides anterior y tríceps. ¿Y negativo? Que teniendo en cuenta no sólo músculos, sino también su implicación en la biomecánica de una articulación, nos llegan...

...for bech pressers 

Conozcamos primero al afectado: El hombro

El hombro no es una articulación en sí sino "un complejo articular", es decir, un conjunto de articulaciones: escapulohumeral y subdeltoidea, que forman la 1º unidad funcional del hombro, y acromioclavicular, esternoclavicular y escapulotorácica, que forman la 2º. Con la suma de todas, es la "articulación" con más movilidad del cuerpo. Y, como todo en ésta máquina, esto no es por casualidad: el hombro nos sirve para orientar el miembro superior en el espacio y esta amplitud hace que la mano tenga un gran espectro por donde moverse para tocar, coger y descubrir.

    

Victoria para la movilidad

Lo importante respecto a esta gran movilidad es que, en el equilibrio movilidad-estabilidad de toda articulación, en el hombro la balanza se inclina claramente por la primera, y por ello las lesiones por luxación suelen ser más frecuentes que en otras partes del cuerpo.

Además, el ser un complejo articular hace que su funcionamiento biomecánico también lo sea. Debe existir un trabajo organizado entre todas las articulaciones que, como en las mejores comunidades de vecinos, pueden dar lugar a conflictos si no es coordinado.

Pero para explicar movimientos, expliquemos primero su anatomía más básica. Por un lado:

• El húmero: hueso largo cuya epífisis proximal, el extremo que se articula en el hombro, tiene dos relieves óseos: troquiter y troquín.

• La escápula: que recibe esta epífisis en la cavidad glenoidea o glenoides, y que tiene por encima la prominencia ósea del acromion.

Anatomía básica del hombro

Cuando abducimos el hombro, llega un momento alrededor de los 90º glenohumerales en los que el troquiter impacta con el acromion y el espacio subacromial disminuye. Para continuar este movimiento el húmero realiza una rotación externa para evitar las prominencias óseas del húmero y poder continuar el movimiento.

Pero no sólo de esa pequeña rotación externa vive la articulación glenohumeral. No sólo se mueve el húmero para no chocar contra el acromion, si no que este mismo techo asciende también por el mismo a través de dos movimientos de la escápula, la rotación superior y el ascenso. Por tanto, húmero y escápula se mueven en conjunto como dos bailarines.

                     

                           

¿En qué situación se encuentra entonces el hombro en el press de banca?

En realidad no en una sino en dos de ellas:

1. En el descenso de la barra, el hombro se coloca en una posición de 90º de abducción y 90º de rotación interna y, durante el ascenso, de 90º de flexión y 90º de rotación interna. Una posición en la que el espacio subacromial está muy disminuido y, por tanto, hace que la cabeza del húmero comprima las inserciones de los músculos supraespinoso y porción larga del bíceps.

2. Durante el movimiento de abducción horizontal de la bajada, el movimiento correspondiente de aducción escapular se ve impedido por el apoyo contra el banco. Ésta falta de movimiento escapular será compensado a nivel glenohumeral mediante un movimiento de traslación anterior de la cabeza del húmero, que junto al peso de la barra y el gran brazo de palanca existente van a poner una gran presión en la cara anterior del hombro que a largo plazo generará laxitud.

Ese dolorcito en la cara anterosuperior del hombro el día después de hacer mis series de press de banca en el gimnasio, una sensación tan familiar... Tendré que ir al médico o tomarme un antiinflamatorio. O mucho mejor, el chico que acaba en el servicio de Fisioterapia operado de luxación de hombro. "¿Una caída? Que va, ¡la primera vez se me salió  mientras dormía! Y el otro le tengo igual". Estos casos son catalogados como "idiopáticos" o "malasuertísticos", porque incluso al muchacho se le ve que tiene una buena musculatura. Pero de nuevo, el equilibrio del cuerpo no se rompe si no hay una razón y, en la experiencia clínica cuando se hace la anamnesis en este tipo de casos, suele ser frecuente la afición por el press de banca cuando voy al gimnasio. 

Años, repeticiones y kilos de press. ¿Quién me iba a decir a mi que no es correcto si lo hace todo el mundo? Tus profesionales del movimiento: licenciados en actividad física y fisioterapeutas bien formados.

Soluciones y alternativas al press de banca

Vale, parece que el press de banca no es una buena opción. ¿Entonces qué ejercicio puedo hacer para el pecho? Una primera alternativa que se podría plantear sería el "macho press": mismo ejercicio pero sin dejar caer al codos por debajo de la altura del hombro. Pero aun de esta manera, el brazo de palanca sigue siendo muy amplio y el peso de la barra el mismo, por lo que se seguiría promoviendo el movimiento de traslación anterior de la cabeza humeral. Y además el problema del espacio subacromial seguiría ahí.

Se ha propuesto también hacerlo cambiando el agarre con los antebrazos en supinación, lo que supondría una rotación externa a nivel de hombro y mejoraría la situación para el supraespinoso, pero es una posición muy exigente para las muñecas con las cargas que se suelen manejar. 

Lo que se proponen son dos alternativas:

         1. La versión "menos mala": mismo ejercicio acercando los codos al tronco para disminuir el grado de abducción                  del hombro. Para ello cerraríamos el agarre. Así no se compromete tanto espacio subacromial.

2. El Push up, que sería el mismo ejercicio en cadena cerrada, con la diferencia que no se bloquea el movimiento escapular. Se realizaría, por supuesto, colocando los codos junto al cuerpo y sin que los codos se alineen por debajo de los hombros. 

En algunas versiones de éste último ejercicio se incluye el gesto del plus (+): una vez llegada a la posición final de la subida continuar con un movimiento de abdución escapular (como si alargáramos los brazos) para activar aún más el serrato anterior, músculo considerado de gran importancia para el hombro al ser el principal rotador superior de la escápula, movimiento cuyo déficit produciría un síndrome subacromial. Pero aquí un apunte muy importante de Shirley Sahrmann:

 "There is no magic in an exercise except the desired motion is evident"

Es decir, fortalecer el serrato haciendo abducción escapular no va a provocar que mejore en la rotación superior. Debemos tener esto muy presentes en pacientes en los que queremos mejorar problemas con la rotación superior cuando se levanta el brazo, porque proponer un fortalecimiento del serrato para la rotación superior haciendo otro movimiento distinto, la abducción, será como ir a hacerse un corte de pelo y salir con la manicura. 

Y, a parte y como en todo, hay que guardar el equilibrio

Pero no sólo el de no caerse. Ya tengo la alternativa, ¿puedo ya ponerme a hacer push ups para el pecho o debo de tener algo más en cuenta? Si, el equilibrio que debe existir entre agonistas y antagonistas.

Vladimir Janda, uno de los pioneros en la exploración y tratamiento de posturas y movimientos como responsables del origen de dolor musculoesquelético, describió a finales de los setenta los "síndromes cruzados" (una clasificación predecesora y más rudimentaria a otras que usamos actualmente, como las de Sahrmann). 

En el cuadrante superior, Janda describió el "síndrome cruzado superior": cifosis dorsal compensada con extensión de cervicales altas, provocando un aumento de rigidez en pectorales y suboccipitales y una inhibición de los flexores de cuello y de romboides y trapecio inferior. En una sociedad en la que el sedentarismo y la posición sentada es la tónica diaria, ¿a cuánta gente conocéis con éste síndrome?

Pues bien, pensad ahora que salen de la oficina después de ocho horas en esta posición y van al gimnasio a moverse un poco. Si elegimos hacer series de press de banca o de push up, estaremos añadiendo más desequilibrio al potenciar la zona anterior, la de los pectorales. Un combinado perfecto día tras día para que tenga dolor de espalda o un problema del hombro al alterarse la movilidad de la escápula.

¿Quiere decir esto que debo dejar de hacer ejercicios de pecho? Para nada, simplemente que tenemos que recordar que por cada serie de push ups tendré que hacer las correspondientes de extensores dorsales y aductores escapulares (ejercicios que raramente se ven en el gimnasio). Incluso en una relación 1:2 para compensar el efecto diario de la silla o de la gravedad.

Un ejemplo de estos ejercicios sería el protocolo de Blackburn (para otro post)

Con el plus del push up ocurre lo mismo. Deberá estar compensado con series de aducción escapular para no generar, según la clasificación en este caso de Sahrmann, un síndrome de abducción escapular. Y así todo.

Mucha atención, el detective no descansa.

Conclusiones

Si nuestro objetivo es un mantenimiento físico saludable, el press de banca es un ejercicio a desechar al plantear conflictos con la biomecánica de la articulación del hombro.

A cambio, para trabajar la zona pectoral una buena alternativa será el ejercicio de Push up.

Y sea cual sea el ejercicio que elijamos, siempre debe ir correspondido por el de su antagonista para el mantenimiento del equilibrio muscular correcto.

Genot C. Kinesioterapia Ed. Panamericana (2005)

Duffey M. A biomechanical analysis of the bench press https://etda.libraries.psu.edu/paper/8894/4230

Túmbate bien

"Ponte derecho"

"Siéntate bien"

"Túmbate bien"

¿Túmbate bien?

Siempre damos importancia a la ergonomía que adoptamos sentados en la oficina, cogiendo pesos... y cuando no, al menos somos conscientes de relacionarlo directamente con el dolor que hemos empezado a notar. Pero raramente pensamos en esta relación cuando se trata de la posición en la que dormimos. Casi nadie se plantea que durmiendo puede lesionarse. ¿Cómo voy a hacerme daño en algo tan relajado como es descansar?

Pero sí, claro que puedo y, de hecho, son muchas las personas que aliviarían sus dolores simplemente adoptando una postura correcta al dormir. ¿Acaso no es dormir una posición mantenida? Y si lo comparamos con otras, además sin interrupción durante aproximadamente ocho horas diarias. Por tanto, si escojo una posición incorrecta, ¿puede ser la causa de un dolor que sufro? En efecto. A menudo un factor contribuyente, incluso a veces la causa única.

Pero lo que sucede normalmente es que una mañana me levanto sin poder girar el cuello, o con un habitual dolor de espalda, y en vez de relacionarlo con la postura que he mantenido, en este caso lo pienso es: "Uf, tengo que cambiar de colchón."
                                                                                  
                                                                                  ¿Seguro?

Consumidora de bonos de fisioterapia (pero es el colchón)

Nuevas generaciones de consumidores de
bonos (pero es el colchón, o la falta de él)

Unos llaman entonces al fisioterapeuta. Masaje, me estira, me pone calor... Mejoro, pero vuelvo al cierto tiempo. Y por supuesto compro un colchón puntero, pero sigo teniendo que ir. ¿Será también el estrés?

Otros directamente toman un ibuprofeno como parte de un desayuno completo y tapan el dolor. Por la noche vuelven a dormir en la misma posición, y así día tras día. Son el tipo de personas que suelen decir "a mi no me viene bien descansar demasiado, cuando duermo mucho me duele todo". Hasta que un día ese dolor ha ido a más, ya la medicación no es suficiente y acuden al traumatólogo, que les enseña una lesión en una resonancia magnética. Mi dolor tiene una explicación, es por esa lesión. ¿O más bien mi lesión es por ese dolor que he estado tapando? Es un comportamiento habitual en la educación que nos han dado considerar el dolor como un mal en sí, en vez de verlo como algo bueno que nos proteje, un sensor, una alarma, un guardián que nos avisa de las cosas que nos hacen daño para que pongamos solución a ellas. Pero en vez de eso... en vez de pensar en qué cosas son esas y gestionarlas, las tapamos con ibuprofeno para pasado un tiempo salir, aunque lesionados, tan aliviados del traumatólogo.

Aunque los fisioterapeutas venimos de una etapa en la que se nos enseñó a arreglar lo desarreglado, estamos evolucionando a otra nueva en la que avanzamos hacia el tratamiento de las causa de ese desarreglo. Estas causas son los síndromes de la postura y del movimiento de los que hemos hablado anteriormente en el blog. Por tanto, cada vez más, tanto fisioterapeutas como los pacientes que pasan por nosotros, relacionamos directamente posturas que mantenemos con dolores que sufrimos.

En la línea de tratar causas y no sólo síntomas, hoy hablaremos sobre uno muy frecuente: las posiciones de dormir.

Posiciones de dormir incorrectas y frecuentes

Cuando un paciente con frecuentes afecciones de espalda o caderas llega a la consulta, es habitual que nos cuente en la anamnesis:

• "Duermo boca abajo"
  
  
  No es un dato científico pero, por el porcentaje de gente que contesta que duerme boca abajo, pareciera que tuviéramos algún vestigio de reflejo de cuando éramos bebes que haga que nos guste el contacto contra el pecho. Mucha gente duerme en esta posición, que implica:
  
  
  - Rotación de la columna, especialmente a nivel cervical.
  - Aumento de la lordosis lumbar.

• "Duermo en posición escalador"
  
  
  Ésta es una variante de dormir boca abajo, en la que se flexiona una cadera (además de abducirla y rotarla externamente para apoyarla sobre la cama). Esto implica:


- Flexión y rotación a nivel de columna lumbar.
- Posición de estiramiento de la musculatura abductora de cadera (porción posterior del glúteo medio) que supondrá su atrofia a medio plazo.

• "Duermo en posición vileda"


En esta posición estamos tumbados de lado, hasta ahí correcto. Pero en vez de colocarnos pierna sobre pierna, la rodilla de arriba cae para apoyarse en la cama. Esto hace que en vez de dormir de lado durmamos en una posición parecida a la del escalador aunque con menos rotación del tronco, pero más caída de la cadera. De nuevo:

- Una importante rotación lumbar. 
- Una elongación de los músculos abductores de la cadera.

A todos los niveles, la rotación mantenida va a someter a nuestra columna durante ocho horas al "efecto vileda":

Pero en vuestra columna. Auch.

Músculo Glúteo Medio

Esto supone mucho estrés articular por dicha rotación mantenida, especialmente a nivel de los discos intervertebrales, esos que a base de mucho efecto bayeta se rompen dejando salir su contenido al canal medular: la famosa hernia de disco.

La posición de aducción de cadera mantendrá sobreestirada su musculatura lateral, especialmente la porción posterior del glúteo medio, importante estabilizador de esta articulación y, por tanto, de todo el miembro inferior. Ésto, a su vez, provocará su atrofia originando lesiones desde la trocanteritis (dolor de la cara lateral de la cadera) hasta la luxación de rótula pasando por la predisposición a roturas de Ligamento Cruzado Anterior por mal control del valgo de rodilla.

¿Y todo esto por dormir mal? O por mantener nada menos que ocho horas al día una mala postura. Según se mire.

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Las posturas correctas

• De lado en posición fetal

En esta posición, tanto nuestra columna como nuestras caderas se mantienen en posición neutra. Por ello no hay zonas sometidas a estrés por estiramiento ni otras que se mantengan acortadas. En mujeres de pelvis muy ancha, como la distancia entre caderas va a ser mucho mayor a la que hay entre rodillas, podemos incluir un cojín entre las piernas que corrija el excesivo estiramiento que, en este caso, se producirá en la musculatura lateral de la cadera por la caída de la pierna, que puede producir el dolor llamado por médicos trocanteritis inespecífica (¿inespecífica? Consulta con tu fisioterapeuta, habrá que llegar a este punto y corregirlo).

     

• Boca arriba

También se respeta la neutralidad de la columna. Si bien, por el peso de las piernas, puede existir tendencia a que se aumente la curva lordótica lumbar. Para evitarlo podemos colocar un cojín debajo de nuestras rodillas.

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¿Y la almohada?

Ciertamente, los habrá que en vez de pensar en cambiar de colchón le habrán echado la culpa a la almohada. Y ésta sí que puede ser la culpable si no es la adecuada en cuanto a altura.

Si dormimos sin ella o si es muy baja

Si es demasiado alta

Altura correcta: la que rellena el hueco justo entre cabeza y cama manteniendo la columna neutra.

Por eso al elegir almohada, nos fijaremos principalmente en que sea de la atura o relleno indicados para este requisito. Y no sería tampoco exagerado recomendar a aquellos que, por trabajo y otras razones viajen mucho, que lleven su almohada. Que en el hotel donde pasemos la noche haya por ejemplo una almohada demasiado alta puede hacernos llegar a esa reunión del día siguiente en un estado nefasto sufriendo un bonito dolor de cuello.

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Conclusiones

- Mejorar las lesiones no sólo viene por hacer cosas que favorezcan, sino muchas veces y simplemente por eliminar aquellas que perjudiquen. La posición de dormir, aunque sea un acto de descanso, puede ser también una de ellas y por tanto es susceptible de seguir la ergonomía al igual que otras actividades como las laborales o las deportivas.

- Aunque no nos dieran un manual de instrucciones sobre cómo dormir, si que nos dieron un sensor para saber qué posiciones son buenas o malas. Se llama dolor. Cuando fuimos creciendo se nos enseño erróneamente a combatirlo tomando una pastilla, en vez de buscar la causa y relacionarla con dicho dolor para poder modificar nuestra contucta. Además de empezar a escuchar al cuerpo para hacer una correcta gestión del dolor, con la información de este post añadimos un pequeño manual de instrucciones.

Así que ponte derecho, siéntate bien, y a partir de ahora también... túmbate bien.

Sahrmann S. Diagnóstico y tratamiento de las alteraciones del movimiento. 1º edición. Editorial Paidotribo. Barcelona, 2005.

Oh my teeth! Lesiones dentales en hockey y deportes de contacto

Afortunadamente no ocurren con frecuencia, pero cuando lo hacen no pasan desapercibidas y son comentadas más allá del campo.

Las lesiones dentales en deportes de contacto, como el hockey, son accidentes de los que algunos jugadores han sido víctimas. A fin de cuentas en este deporte se juega con un palo y una bola dura. Las bolas elevadas, los gestos imprudentes o una mala técnica para defender el uno contra uno... son algunas de las situaciones que provocan estos accidentes, y aunque el reglamento de este deporte ha evolucionado sancionando algunas de ellas para aumentar la seguridad del juego, no siempre se pueden evitar todas.

La mayoría de las veces que se produce una lesión dental en un partido existe un gran desconocimiento entre las personas que se encuentran a pie de campo sobre cómo se debe de actuar. En los banquillos de cualquier deporte no hay odontólogos, en hockey incluso apenas médicos, pero si suele haber fisioterapeutas como profesionales sanitarios. Por ello, y aunque no sea su campo, que tenga unas nociones básicas de cómo actuar cuando se producen puede ser clave para las secuelas que pueda sufrir el jugador.

¿Se puede reimplantar un diente si se cae? ¿Se debe meter en agua? ¿En leche?...

¿Y aquí que tenemos que hacer? (Y sobre todo, ¿por qué hemos llegado a esto?)

Por este motivo hoy contamos con la colaboración de la odontóloga Raquel Alonso. Raquel, que ha atendido a muchos jugadores de hockey en su consulta, nos sintetizará hoy estos primeros auxilios, y sobre todo y antes de eso, la prevención que debemos promover entre nuestros jugadores para que estos accidentes directamente no ocurran o sucedan las menos veces posibles.

   

Las lesiones dentales en el deporte

El impacto de una bola, un palo o simplemente un codazo puede no sólo producir la fractura de un diente, sino la laceración de los tejidos orales, es decir, heridas; o incluso la fractura de la mandíbula. En la consulta del dentista se encuentran a diario las consecuencias de estos traumatismos en el deporte. Además normalmente no se producen en la muela de más atrás, sino en incisivos superiores, siendo el mayor reto para el profesional conseguir un resultado estético aceptable para el paciente.

Por ello hoy hablaremos principalmente de cómo prevenirlos y, en el caso de que ocurran, de qué es importante saber y hacer en los primeros momentos para minimizar sus consecuencias.

¿Qué debemos de hacer para prevenirlas en un deporte como el hockey hierba?

• Lo primero: ¡No exponerse! 

Aunque estas lesiones también se producen con la bola, muchas de ellas se producen por golpes con el palo en las jugadas de uno contra uno. Por ello en estas jugadas tener una técnica segura, además de eficaz, es básico para no ser una diana de lesiones. Algunas veces los jugadores que sufren traumatismos de este tipo suelen ser jugadores que a menudo se llevan golpes debido a una incorrecta técnica. Por ello recuerda, ¡nunca entres por detrás! Y repasa cómo hacer bien los tacles, para lo que remitimos a la entrada anterior sobre este tema (http://fisiohockey.blogspot.com.es/2013/03/nunca-se-entra-por-detras-o-lo-que-nos.html)

• Lo segundo: ¡protegerse! 

El protector bucal. Tan amigo del jugador como deberían serlo sus espinilleras, pero vemos que en realidad un gran porcentaje de jugadores no lo utiliza. Estos dispositivos protegen dientes, tejidos blandos, la mandíbula e incluso pueden dismimunir el riesgo de sufrir una conmoción y una hemorragia cerebral si sufrimos un golpe en la cara, al amortiguar este impacto y evitar que la parte más alta de la mandíbula golpee y rompa la base del cráneo.

El protector bucal que utilicemos en la práctica deportiva deberá cumplir unos requisitos básicos:

          -  Tener una buena retención y un correcto ajuste, es decir, que no se nos caiga. 
          -  Que permita hablar, respirar y beber líquidos. 

          -  Un espesor de 4 milímetros.  

Además es recomendable que sea insípido y carezca de olor. Normalmente se coloca en la arcada superior y puede ser utilizado a pesar de llevar ortodoncia. Existen dos tipos principales de protectores bucales:

• Los prefabricados de hervir y morder: los clásicos que compramos en las tiendas de deporte. Se mete en agua hervida para que sea haga deformable y lo mordemos después para darle la forma de nuestros dientes. Estos protectores son los más utilizados por su fácil acceso y su bajo precio, pero presentan grandes inconvenientes:  

         -  Son muy finos, por lo que no protegen correctamente.

         -  No permiten ni hablar ni respirar bien, lo que provocará que
            muchos jugadores dejen de llevarlo.

         -  Se caen con facilidad.

• Hechos a medida: estos se hacen en el dentista, a partir de modelos tomados de la boca del paciente. 

         -  Son cómodos y se sujetan bien a la parte superior de la mandíbula,
         -  No se caen y permiten hablar y respirar cómodamente.

El principal inconveniente que tienen es su alto coste, alrededor de los 200 euros. Esto parece mucho comparado con los 15 que nos pueden costar los prefabricados. Sin embargo, éstos no tienen unas características adecuadas y además los deportistas que los usan no están cómodos y a menudo dejan de utilizarlo. Quizás el precio de un buen protector de hockey no nos parezca tan alto si tenemos en cuenta que una corona cerámica cuesta alrededor de 600 euros, y un implante y su corona 1.300. Por no decir, que todas estas soluciones nunca van a ser tan estéticas como nuestros propios dientes y van a limitar para el resto de nuestra vida cosas tan cotidianas como poder comer una manzana o un bocadillo.

Por tanto, todos los jugadores deberían pasar por su dentista para hacerse un protector incorporándolo como parte de su material básico de juego.

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Primeros auxilios en caso de producirse

Siempre que ocurra una lesión dental, tendremos por seguro que algo no hemos hecho bien cuando no se ha prevenido. Pero ya producida tendremos que centrarnos en actuar correctamente en el mismo momento que ocurra, ya que esto puede variar mucho las secuelas que deje al jugador, especialmente si es un niño. Dependiendo principalmente de la edad las lesiones que se suelen producir son diferentes y, por tanto, deberemos actuar de distinta manera:

1. Niños: Luxaciones y avulsiones de dientes.

Los niños tienen un hueso muy esponjoso, por lo que al sufrir un traumatismo normalmente se produce una luxación del diente o la avulsión del mismo. Es decir, la pieza se mueve o se cae entera pero sin romperse. Si es un diente de leche, que suelen durar hasta los seis años, no hay repercusiones. Pero a partir de esta edad, si es en un diente definitivo una rápida intervención hará que las consecuencias del traumatismo sean menores.

Lo primero que deberemos hacer en caso de caerse es localizar el diente. Lo más frecuente es que se haya caído por el suelo, si no lo encontramos hay que buscar por la boca, prestando especial atención al paladar. Muchas veces se queda impactado contra este y por mucho que lo busquemos no lo encontramos. 

Una vez localizado:  -  Coger el diente por la corona, nunca por la raíz. 

                                      -  Lavarlo en un grifo sin cepillo. 

                                      -  Llevar al niño al odontólogo urgentemente.

Un diente no es un tejido inerte, sino que está vascularizado e inervado. Para mantenerlo vivo hasta llegar el dentista deberíamos meterlo en una solución salina, leche fría, saliva del propio paciente, o, en el caso de no haber otra cosa, agua. Lo ideal sería llevarlo en solución salina de Hank, la cual se vende en farmacias. 

En el dentista se recoloca el diente y se feruliza con los adyacentes para inmovilizarlo. Si esto se hace durante las primeras horas el pronóstico de que el diente cicatrice sobre el hueso revascularizandose y reinervándose es muy favorable. De no realizarse esto durante las primeras horas el diente muere, quedando con una tonalidad negra si se reimplanta o teniendo que colocarse una pieza artificial.

Por eso es primordial contactar rápidamente con vuestro odontólogo para que valore los pasos a seguir. Si el accidente se produce en fin de semana, muchos dentistas trabajan sábados o estan localizables los domingos. Pero conociendo ya de antemano que esta es la manera de proceder en caso de urgencia, lo recomendable sería que los clubs tuvieran a uno de estos profesionales como referencia para tenerle localizable en caso de accidente durante el fin de semana. Puede ser muy importante para el jugador que sufra el accidente.

De optarse por llevar al jugador al servicio de urgencias, el jugador será atendio en el mejor de los casos por un médico maxilofacial (no siempre suele haber este tipo de especialistas en el servicio de urgencia) que aun conocimientos para realizar este procedimiento no siempre disponen del material necesario ya que el servicio que se presta a nivel hospitalario se dirige a otro tipo de casos. De ser atendidos por médicos generales, lo único que pueden hacer es indicar medicamentos para evitar infecciones y disminuir el dolor hasta que se acuda al dentista, que según lo que hemos contado si es al día siguiente la secuela será permanente.

Por tanto, hay que guardar el diente en solución salina y acudir al odontólogo en el menor tiempo posible.

2. Adultos: fracturas dentarias y luxaciones. __________________________________________________________________________________

En los adultos, al tener ya un hueso duro, tras un traumatismo el diente no se arranca sino que se suele partir. El pronóstico de este tipo de lesión dependerá de la parte del diente afectada. Se puede romper únicamente el esmalte, el esmalte y la dentina o verse afectado el tejido nervioso que se encuentra en el interior del diente, conocido como pulpa. 

En el caso de que sólo se haya fracturado el esmalte o éste y la dentina, la solución es la realización de una reconstrucción del diente (empaste). Se ha de controlar la evolución del diente. Si se observase algún tipo de patología, como puede ser que el paciente deje de notar frio o calor en el diente o la aparición de un absceso esto nos indicaría que existe algún tipo de patología en el tejido nervioso (pulpa). En aquellos casos en el que la lesión haya llegado a este tejido se deberá endodonciar el diente. A nivel estético, el problema más frecuente es el cambio de coloración del diente, siendo, en muchos casos, muy complicado poder enmascararlo con la restauración. 

De no llegarse a romper el diente y producirse una luxación, es decir, un movimiento de los dientes normalmente hacia atrás por el impacto desde fuera, deberemos tratar de devolverlos a su posición cuidadosamente para que mantengan la vascularización y promover la cicatrización en su sitio correcto, y después, como en el caso de las avulsiones en niños, llevar al jugador al dentista urgentemente.

CONCLUSIONES

Jugadores, prevenir es mejor que curar y nunca hay que bajar la guardia. Si no lo teneis ya, acudid a vuestro dentista de confianza para completar el que debería ser vuestro material básico para jugar. Además, refrescad en hockey vuestra correcta técnica en la defensa del uno contra uno para no exponeros a estos traumatismos.

Entrenadores, especialmente desde la base. ¿Si no dejamos a un niño jugar sin espinilleras por qué si sin protector bucal? Que un jugador asimile esta costumbre es responsabilidad nuestra y deberíamos promoverla para que el uso del protector empiece a ser un equipamento básico y no una particuliaridad de los jugadores más cuidadosos. A parte, mostrar la enseñanza de la correcta técnica en el uno contra uno debe empezar a ser concepto bien trabajado desde escuelas hasta senior, y no un comentario de pasada cuando ocurre alguna situación peligrosa. Por el rendimiento del equipo y la integridad de los jugadores que disfrutan este deporte.

Fisioterapeutas, instemos a nuestros jugadores a llevar el protector como un equipamiento básico más de protección. Y en caso de producirse una lesión dental en el terreno de juego, estemos informados del protocolo básico de lo que se debe hacer. Añadir la solución salina de Hank en el botiquín será seguro una buena adquisición, cuyo objetivo primero será no tener que utilizarlo.