domingo, 9 de marzo de 2014

Túmbate bien

"Ponte derecho"
"Siéntate bien"
"Túmbate bien"

¿Túmbate bien?

Siempre damos importancia a la ergonomía que adoptamos sentados en la oficina, cogiendo pesos... y cuando no, al menos somos conscientes de relacionarlo directamente con el dolor que hemos empezado a notar. Pero raramente pensamos en esta relación cuando se trata de la posición en la que dormimos. Casi nadie se plantea que durmiendo puede lesionarse. ¿Cómo voy a hacerme daño en algo tan relajado como es descansar?

Pero sí, claro que puedo y, de hecho, son muchas las personas que aliviarían sus dolores simplemente adoptando una postura correcta al dormir. ¿Acaso no es dormir una posición mantenida? Y si lo comparamos con otras, además sin interrupción durante aproximadamente ocho horas diarias. Por tanto, si escojo una posición incorrecta, ¿puede ser la causa de un dolor que sufro? En efecto. A menudo un factor contribuyente, incluso a veces la causa única.

Pero lo que sucede normalmente es que una mañana me levanto sin poder girar el cuello, o con un habitual dolor de espalda, y en vez de relacionarlo con la postura que he mantenido, en este caso lo pienso es: "Uf, tengo que cambiar de colchón."
                                                                                  
                                                                                  ¿Seguro?
Consumidora de bonos de fisioterapia (pero es el colchón)

Nuevas generaciones de consumidores de
bonos (pero es el colchón, o la falta de él)

Unos llaman entonces al fisioterapeuta. Masaje, me estira, me pone calor... Mejoro, pero vuelvo al cierto tiempo. Y por supuesto compro un colchón puntero, pero sigo teniendo que ir. ¿Será también el estrés?

Otros directamente toman un ibuprofeno como parte de un desayuno completo y tapan el dolor. Por la noche vuelven a dormir en la misma posición, y así día tras día. Son el tipo de personas que suelen decir "a mi no me viene bien descansar demasiado, cuando duermo mucho me duele todo". Hasta que un día ese dolor ha ido a más, ya la medicación no es suficiente y acuden al traumatólogo, que les enseña una lesión en una resonancia magnética. Mi dolor tiene una explicación, es por esa lesión. ¿O más bien mi lesión es por ese dolor que he estado tapando? Es un comportamiento habitual en la educación que nos han dado considerar el dolor como un mal en sí, en vez de verlo como algo bueno que nos proteje, un sensor, una alarma, un guardián que nos avisa de las cosas que nos hacen daño para que pongamos solución a ellas. Pero en vez de eso... en vez de pensar en qué cosas son esas y gestionarlas, las tapamos con ibuprofeno para pasado un tiempo salir, aunque lesionados, tan aliviados del traumatólogo.

Aunque los fisioterapeutas venimos de una etapa en la que se nos enseñó a arreglar lo desarreglado, estamos evolucionando a otra nueva en la que avanzamos hacia el tratamiento de las causa de ese desarreglo. Estas causas son los síndromes de la postura y del movimiento de los que hemos hablado anteriormente en el blog. Por tanto, cada vez más, tanto fisioterapeutas como los pacientes que pasan por nosotros, relacionamos directamente posturas que mantenemos con dolores que sufrimos.

En la línea de tratar causas y no sólo síntomas, hoy hablaremos sobre uno muy frecuente: las posiciones de dormir.


Posiciones de dormir incorrectas y frecuentes



Cuando un paciente con frecuentes afecciones de espalda o caderas llega a la consulta, es habitual que nos cuente en la anamnesis:

  • "Duermo boca abajo"

    No es un dato científico pero, por el porcentaje de gente que contesta que duerme boca abajo, pareciera que tuviéramos algún vestigio de reflejo de cuando éramos bebes que haga que nos guste el contacto contra el pecho. Mucha gente duerme en esta posición, que implica:

    - Rotación de la columna, especialmente a nivel cervical.
    - Aumento de la lordosis lumbar.

  • "Duermo en posición escalador"

    Ésta es una variante de dormir boca abajo, en la que se flexiona una cadera (además de abducirla y rotarla externamente para apoyarla sobre la cama). Esto implica:

  • - Flexión y rotación a nivel de columna lumbar.
    - Posición de estiramiento de la musculatura abductora de cadera (porción posterior del glúteo medio) que supondrá su atrofia a medio plazo.

  • "Duermo en posición vileda"

  • En esta posición estamos tumbados de lado, hasta ahí correcto. Pero en vez de colocarnos pierna sobre pierna, la rodilla de arriba cae para apoyarse en la cama. Esto hace que en vez de dormir de lado durmamos en una posición parecida a la del escalador aunque con menos rotación del tronco, pero más caída de la cadera. De nuevo:
    - Una importante rotación lumbar. 
    - Una elongación de los músculos abductores de la cadera.

A todos los niveles, la rotación mantenida va a someter a nuestra columna durante ocho horas al "efecto vileda":

Pero en vuestra columna. Auch.

Músculo Glúteo Medio
Esto supone mucho estrés articular por dicha rotación mantenida, especialmente a nivel de los discos intervertebrales, esos que a base de mucho efecto bayeta se rompen dejando salir su contenido al canal medular: la famosa hernia de disco.

La posición de aducción de cadera mantendrá sobreestirada su musculatura lateral, especialmente la porción posterior del glúteo medio, importante estabilizador de esta articulación y, por tanto, de todo el miembro inferior. Ésto, a su vez, provocará su atrofia originando lesiones desde la trocanteritis (dolor de la cara lateral de la cadera) hasta la luxación de rótula pasando por la predisposición a roturas de Ligamento Cruzado Anterior por mal control del valgo de rodilla.

¿Y todo esto por dormir mal? O por mantener nada menos que ocho horas al día una mala postura. Según se mire.

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Las posturas correctas


  • De lado en posición fetal


En esta posición, tanto nuestra columna como nuestras caderas se mantienen en posición neutra. Por ello no hay zonas sometidas a estrés por estiramiento ni otras que se mantengan acortadas. En mujeres de pelvis muy ancha, como la distancia entre caderas va a ser mucho mayor a la que hay entre rodillas, podemos incluir un cojín entre las piernas que corrija el excesivo estiramiento que, en este caso, se producirá en la musculatura lateral de la cadera por la caída de la pierna, que puede producir el dolor llamado por médicos trocanteritis inespecífica (¿inespecífica? Consulta con tu fisioterapeuta, habrá que llegar a este punto y corregirlo).


  • Boca arriba

También se respeta la neutralidad de la columna. Si bien, por el peso de las piernas, puede existir tendencia a que se aumente la curva lordótica lumbar. Para evitarlo podemos colocar un cojín debajo de nuestras rodillas.

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¿Y la almohada?


Ciertamente, los habrá que en vez de pensar en cambiar de colchón le habrán echado la culpa a la almohada. Y ésta sí que puede ser la culpable si no es la adecuada en cuanto a altura.

Si dormimos sin ella o si es muy baja
Si es demasiado alta

Altura correcta: la que rellena el hueco justo entre cabeza y cama manteniendo la columna neutra.

Por eso al elegir almohada, nos fijaremos principalmente en que sea de la atura o relleno indicados para este requisito. Y no sería tampoco exagerado recomendar a aquellos que, por trabajo y otras razones viajen mucho, que lleven su almohada. Que en el hotel donde pasemos la noche haya por ejemplo una almohada demasiado alta puede hacernos llegar a esa reunión del día siguiente en un estado nefasto sufriendo un bonito dolor de cuello.

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Conclusiones


- Mejorar las lesiones no sólo viene por hacer cosas que favorezcan, sino muchas veces y simplemente por eliminar aquellas que perjudiquen. La posición de dormir, aunque sea un acto de descanso, puede ser también una de ellas y por tanto es susceptible de seguir la ergonomía al igual que otras actividades como las laborales o las deportivas.

- Aunque no nos dieran un manual de instrucciones sobre cómo dormir, si que nos dieron un sensor para saber qué posiciones son buenas o malas. Se llama dolor. Cuando fuimos creciendo se nos enseño erróneamente a combatirlo tomando una pastilla, en vez de buscar la causa y relacionarla con dicho dolor para poder modificar nuestra contucta. Además de empezar a escuchar al cuerpo para hacer una correcta gestión del dolor, con la información de este post añadimos un pequeño manual de instrucciones.


Así que ponte derecho, siéntate bien, y a partir de ahora también... túmbate bien.



Sahrmann S. Diagnóstico y tratamiento de las alteraciones del movimiento. 1º edición. Editorial Paidotribo. Barcelona, 2005.

7 comentarios:

  1. Lo siento, pero estoy en desacuerdo. Yo puedo decidir la forma en la que me voy a dormir, pero desde que pierdo la consciencia no tengo control sobre la posición que adopto. El cuerpo realiza cambios posicionales mientras estamos dormidos, seguramente para reducir la presión ejercida sobre los tejidos (neural mayormente). ¿Y si el dolor al despertar se debiera a la no existencia de esos movimientos durante el descanso?

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  2. Hola fildarin,

    Ya que al corregir estas posiciones a los pacientes muchos contestan "yo sé como me acuesto, pero no puedo controlar los movimientos que hago cuando ya estoy dormido" iba a puntualizar esto dentro del post. No lo hice por sintetizar la información, pero a aprovechando tu aportación lo comentaré por aquí.

    En efecto el cuerpo realiza cambios posicionales según el grado de presión que se acumula en los tejidos, hasta ahí bien. Yo duermo de lado y "derrepente me encuentro incómodo", me cambio de lado. Pero una cosa son pequeños ajustes y otra adoptar una postura que, aunque quita presión por gravedad en mis tejidos, la pone en mis discos porque estoy totalmente rotado, y hay que distinguirlo.

    Por eso ajustes si, para no despertar con ese dolor por presión que comentas, pero guardando siempre la ergonomía. ¿Y si el dolor al despertar fuera por una enorme rotación lumbar durante el descanso? Son dos puntos distintos.

    Un saluo y gracias por tu comentario.

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  3. Lo siento mucho Ana pero tengo q discrepar contigo muy mucho.

    Cuando hablas del efecto bayeta en el disco, es totalmente incierto, ya que fíjate que la rotación lumbar si no recuerdo mal está entre 3-5º de rotación, es muy poca a comparación con la torácica. Se hizo un estudio para ver si la manipulación vertebral podría ser peligrosa para los discos intervertebrales, ya que se coloca la columna lumbar en la posición q tu relatas, los resultados fueron q es imposible dañar el disco con la rotación que permite la columna, pues se tuvo que cortar las articulaciones cigapofisarias para ver cuanto resistía el disco y resistió 20 veces más rotación de la q se hace de manera fisiológica. Luego tu me dirás q de forma mantenida, pero es q está la nocicepción q es lo q comentas de la presión en los tejidos, cuando un tejido comienza a estimular los sensores nociceptivos (q no crear dolor! ojo) se cambia de manera automática la postura, no hace falta estar dormido, estando despierto sucede sin q nos demos cuenta la gran mayoría de veces.

    Luego atrofia del glúteo medio, por la posición en la q se duerme?? Creo q entonces veríamos poblaciones enteras andando en trendelemburg como la serie de Walking Dead! Se q es Sahrmann quien lo postula en su libro (según me han comentado), pero creo q para este tipo de afirmación debería poder demostrarla mediante un estudio, ya q a mi parecer me parece una afirmación un tanto atrevida (un canto de sirena).

    El tema de la almohada me ha parecido muy muy bueno.

    Un saludo Ana, he escrito mi opinión según los conocimientos q he adquirido q posiblemente sean muy diferentes a los tuyos de ahí la diferencia de opinión.

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  4. Hola Samu! No lo sientas, es un placer que aprovechemos para comentar y crecer. Voy a continuar en la línea de las discrepancias ahora a lo que tu relatas.

    1. Sobre la rotación. Incluso menos en alguna bibliografía como la de Sahrmann, que dice que 2º. En caso de L5-S1 hasta 5º (curioso que es el sitio donde más hernias se producen). Lo de este estudio que comentas es muy interesante, pero quizñas es un poco extremo hacerlo servir para decir que algo es "totalmente incierto". Si seguimos con la bibliografía revisada por Sahrmann por ejemplo, leeremos: "Estudios de Pearcy muestran que el mayor grado de rotación ocurre cuando un individuo está en sedestación, se produce flexión lumbar (apertura del espacio entre carillas) y los tejidos de sostén están relajados. Se han demostrado rotaciones de 3,5º en rupturas de anillo fibroso en discos". Y a partir de ahí podemos seguir leyendo.

    Y lo que anticipas que te contestaría que aunque no fuera por la amplitud (que te contesto que hay estudios que dicen que SI), lo de mantenido: ¿de verdad crees que todo el mundo hace esos cambios automáticos haciendo caso ha sus nociceptores? Te podría enseñar a unos cuantos que ojalá reaccionaran con ese automatismo, por no decir de otros que lo tapan con pastillas. Contaba Sahrmann: "Cuando estudiaba me decían que los pacientes no hacen aquello que les duele, les digo que los mios si". Y aunque lo hicieran, por encima de todo, ¿por qué tener que recurrir a los nociceptores? Mejor dejar la puerta bien colocada aunque tengamos al vigilante de seguridad dentro, ¿no?

    2. Lo de la atrofia de glúteo medio, quizás la afirmación de que esto la puede producir sea tan canto de sirena como decir que no puede (¿o de eso si hay estudios?). Pero en todo caso, un Trendelemburg no es necesariamente la marcha de una señora operada de prótesis de cadera que empieza la rehabilitación seis meses después. A los ojos de un clínico entrenado se ven caídas pélvicas en la marcha que no son ni mucho menos las de The Walking Death, pero que están produciendo sintomatología, y mucha. Y no tengo estudios de esto porque, contestando a lo Zusman a la inversa (no sé si leiste el último post de Vicente Lloret en el que Zusman le contestaba a un alumno que él era un científico, no un clínico) aunque me esfuerzo por basar mi práctica en la evidencia yo soy más clínica, pero no empecé sabiendo esto, y si afirmo que evaluando, detectando y corrigiendo esto hay un efecto directo en los síntomas. Lo mismo Sahrmann ha hecho algún estudio, muy probable, pero ahora mismo lo desconozco.

    Los fisioterapeutas somos, para nuestra desgracia, un colectivo muy heterogéneo, especializado oficiosamente a través de nuestro dinero y fines de semana. Ojalá llegue pronto el día en el que nos especialicemos oficialmente y nos homogeneicemos. Hasta entonces por lo menos nos quedan estas ocasiones y sitios para aprender unos de los otros. Así que de nuevo muchas gracias por tu contrapunto y aportación. Un abrazo Samu!

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  5. Hola,
    Voy a dar mi opinión. Y aviso. Mi lenguaje será muy simple. No voy a utilizar ninguna fuente externa. No quiero convencer a nadie de nada.
    Simplemente os cuento mi experiencia. Por cierto, la experiencia de la típica paciente de fisioterapeuta que paga a 40€ la hora....
    Voy al fisio y le digo:"me duele mucho la espalda, en concreto el lado derecho. No puedo dormir sobre ese lado. Si. Juego al hockey pero en ese deporte la carga se hace sobre el izquierdo no? Aún así, él piensa que está relacionado con ese deporte y me descarga. Pues efectivamente me encuentro mucho mejor. Dos semanas después. .. otra vez el mismo dolor. Y lo peor. No puedo descansar. Duermo si, pero no descanso (me doy cuenta porque me despierto durante la noche con tensión)
    Como pienso que hay algo más pido cita con Ana (Gaci-Martin) a ver qué me dice. Después del diagnóstico (le dejo a ella los detalles) concluye que mi postura al dormir agrava cada día, durante 7 horas, mi problema. Me dice que me retuerzo al dormir y un etc de explicaciones que pillo a medias. Pero si me acuerdo de mis cuatro embarazos y cómo mi bginecóloga me decía que tenía que dormir con un cojin entre las piernas. Y eso me generó confianza. Y decidí seguir las indicaciones de Ana. Y sus pautas de recuperación.
    Y hoy, dos meses después, digo, afirmo, confirmo y divulgo COMO PACIENTE que sus indicaciones eran correctas.
    Insisto que lo digo como paciente. Seguro que los profesionales tenéis mucho más que aportar, sobre todo a nivel técnico.
    Y agradecer que os preocupéis por aprender, cambiar y evolucionar!
    Firmado: un paciente

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  6. Está claro que es complicadisimo controlar la postura cuando duermes(y esto lo digo como paciente y no como fisio) y que si no nos moviesémos en toda la noche también amaneceríamos con dolores, por eso hay varias posturas correctas a la hora de dormir, para que podamos adoptar varias a lo largo de la noche y no mantengamos siempre la misma, pero también está claro que la postura al dormir repercute en nuestras articulaciones, como lo hace la postura que adoptamos en el resto de actividades que realizamos durante el día. Si tu duermes X horas con el cuello totalmente rotado por dormir en decúbito prono ¿cómo no vas a tener dolor de cuello?
    Me ha resultado curioso, que soypacientedesamu considere como correcta la teoría de la almohada y no lo haga con el resto del cuerpo, si es importante mantener el cuello bien alineado durante el sueño para evitar lesiones musculares y articulares, también debe ser importante con el resto de la columna o las caderas, no?

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  7. Hola de nuevo,

    Patricia: muchas gracias por ofrecernos tu testimonio como paciente. Como tu fisioterapeuta me alegro de tu evolución positiva, si bien un caso aislado no nos sirve a los fisios, que actualmente nos queremos guiar por la evidencia científica para basar nuestra práctica, como dato qrelevante. Venimos de una larga etapa en la que nuestro trabajo se guió por creencias y dogmas para darnos cuenta años más tarde, de ahí el cambio. Si bien es cierto que esto hay que combinarlo con la clínica que se te presenta en frente, y en este aspecto tu testimonio si es útil y certero. Gracias de nuevo.

    2. Irene: gracias también por añadir tu debate al comentario. En efecto, este es sintetizando el mensaje global que quise transmitir a Samu. Si lo de la almohada es "muy bueno" y es respetar la neutralidad del la columna cervical, efectivamente es el mismo principio para la lumbar o las caderas.
    A parte añadir Samuel que, aun lo que dijimos de que no hay estudios que demuestren que mantener una posición prolongada de aducción de cadera produce atrofia de los abductores (y de que no la produzca, tampoco) si que hay mucha evidencia sobre el sobreestiramiento como factor generador de Puntos Gatillo Miofasciales (PGM) y como estos a su vez generan la atrofia del músculo (en el libro de Travell y Simons encontramos un buen comienzo).

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