Túmbate bien

"Ponte derecho"

"Siéntate bien"

"Túmbate bien"

¿Túmbate bien?

Siempre damos importancia a la ergonomía que adoptamos sentados en la oficina, cogiendo pesos... y cuando no, al menos somos conscientes de relacionarlo directamente con el dolor que hemos empezado a notar. Pero raramente pensamos en esta relación cuando se trata de la posición en la que dormimos. Casi nadie se plantea que durmiendo puede lesionarse. ¿Cómo voy a hacerme daño en algo tan relajado como es descansar?

Pero sí, claro que puedo y, de hecho, son muchas las personas que aliviarían sus dolores simplemente adoptando una postura correcta al dormir. ¿Acaso no es dormir una posición mantenida? Y si lo comparamos con otras, además sin interrupción durante aproximadamente ocho horas diarias. Por tanto, si escojo una posición incorrecta, ¿puede ser la causa de un dolor que sufro? En efecto. A menudo un factor contribuyente, incluso a veces la causa única.

Pero lo que sucede normalmente es que una mañana me levanto sin poder girar el cuello, o con un habitual dolor de espalda, y en vez de relacionarlo con la postura que he mantenido, en este caso lo pienso es: "Uf, tengo que cambiar de colchón."
                                                                                  
                                                                                  ¿Seguro?

Consumidora de bonos de fisioterapia (pero es el colchón)

Nuevas generaciones de consumidores de
bonos (pero es el colchón, o la falta de él)

Unos llaman entonces al fisioterapeuta. Masaje, me estira, me pone calor... Mejoro, pero vuelvo al cierto tiempo. Y por supuesto compro un colchón puntero, pero sigo teniendo que ir. ¿Será también el estrés?

Otros directamente toman un ibuprofeno como parte de un desayuno completo y tapan el dolor. Por la noche vuelven a dormir en la misma posición, y así día tras día. Son el tipo de personas que suelen decir "a mi no me viene bien descansar demasiado, cuando duermo mucho me duele todo". Hasta que un día ese dolor ha ido a más, ya la medicación no es suficiente y acuden al traumatólogo, que les enseña una lesión en una resonancia magnética. Mi dolor tiene una explicación, es por esa lesión. ¿O más bien mi lesión es por ese dolor que he estado tapando? Es un comportamiento habitual en la educación que nos han dado considerar el dolor como un mal en sí, en vez de verlo como algo bueno que nos proteje, un sensor, una alarma, un guardián que nos avisa de las cosas que nos hacen daño para que pongamos solución a ellas. Pero en vez de eso... en vez de pensar en qué cosas son esas y gestionarlas, las tapamos con ibuprofeno para pasado un tiempo salir, aunque lesionados, tan aliviados del traumatólogo.

Aunque los fisioterapeutas venimos de una etapa en la que se nos enseñó a arreglar lo desarreglado, estamos evolucionando a otra nueva en la que avanzamos hacia el tratamiento de las causa de ese desarreglo. Estas causas son los síndromes de la postura y del movimiento de los que hemos hablado anteriormente en el blog. Por tanto, cada vez más, tanto fisioterapeutas como los pacientes que pasan por nosotros, relacionamos directamente posturas que mantenemos con dolores que sufrimos.

En la línea de tratar causas y no sólo síntomas, hoy hablaremos sobre uno muy frecuente: las posiciones de dormir.

Posiciones de dormir incorrectas y frecuentes

Cuando un paciente con frecuentes afecciones de espalda o caderas llega a la consulta, es habitual que nos cuente en la anamnesis:

• "Duermo boca abajo"
  
  
  No es un dato científico pero, por el porcentaje de gente que contesta que duerme boca abajo, pareciera que tuviéramos algún vestigio de reflejo de cuando éramos bebes que haga que nos guste el contacto contra el pecho. Mucha gente duerme en esta posición, que implica:
  
  
  - Rotación de la columna, especialmente a nivel cervical.
  - Aumento de la lordosis lumbar.

• "Duermo en posición escalador"
  
  
  Ésta es una variante de dormir boca abajo, en la que se flexiona una cadera (además de abducirla y rotarla externamente para apoyarla sobre la cama). Esto implica:


- Flexión y rotación a nivel de columna lumbar.
- Posición de estiramiento de la musculatura abductora de cadera (porción posterior del glúteo medio) que supondrá su atrofia a medio plazo.

• "Duermo en posición vileda"


En esta posición estamos tumbados de lado, hasta ahí correcto. Pero en vez de colocarnos pierna sobre pierna, la rodilla de arriba cae para apoyarse en la cama. Esto hace que en vez de dormir de lado durmamos en una posición parecida a la del escalador aunque con menos rotación del tronco, pero más caída de la cadera. De nuevo:

- Una importante rotación lumbar. 
- Una elongación de los músculos abductores de la cadera.

A todos los niveles, la rotación mantenida va a someter a nuestra columna durante ocho horas al "efecto vileda":

Pero en vuestra columna. Auch.

Músculo Glúteo Medio

Esto supone mucho estrés articular por dicha rotación mantenida, especialmente a nivel de los discos intervertebrales, esos que a base de mucho efecto bayeta se rompen dejando salir su contenido al canal medular: la famosa hernia de disco.

La posición de aducción de cadera mantendrá sobreestirada su musculatura lateral, especialmente la porción posterior del glúteo medio, importante estabilizador de esta articulación y, por tanto, de todo el miembro inferior. Ésto, a su vez, provocará su atrofia originando lesiones desde la trocanteritis (dolor de la cara lateral de la cadera) hasta la luxación de rótula pasando por la predisposición a roturas de Ligamento Cruzado Anterior por mal control del valgo de rodilla.

¿Y todo esto por dormir mal? O por mantener nada menos que ocho horas al día una mala postura. Según se mire.

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Las posturas correctas

• De lado en posición fetal

En esta posición, tanto nuestra columna como nuestras caderas se mantienen en posición neutra. Por ello no hay zonas sometidas a estrés por estiramiento ni otras que se mantengan acortadas. En mujeres de pelvis muy ancha, como la distancia entre caderas va a ser mucho mayor a la que hay entre rodillas, podemos incluir un cojín entre las piernas que corrija el excesivo estiramiento que, en este caso, se producirá en la musculatura lateral de la cadera por la caída de la pierna, que puede producir el dolor llamado por médicos trocanteritis inespecífica (¿inespecífica? Consulta con tu fisioterapeuta, habrá que llegar a este punto y corregirlo).

     

• Boca arriba

También se respeta la neutralidad de la columna. Si bien, por el peso de las piernas, puede existir tendencia a que se aumente la curva lordótica lumbar. Para evitarlo podemos colocar un cojín debajo de nuestras rodillas.

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¿Y la almohada?

Ciertamente, los habrá que en vez de pensar en cambiar de colchón le habrán echado la culpa a la almohada. Y ésta sí que puede ser la culpable si no es la adecuada en cuanto a altura.

Si dormimos sin ella o si es muy baja

Si es demasiado alta

Altura correcta: la que rellena el hueco justo entre cabeza y cama manteniendo la columna neutra.

Por eso al elegir almohada, nos fijaremos principalmente en que sea de la atura o relleno indicados para este requisito. Y no sería tampoco exagerado recomendar a aquellos que, por trabajo y otras razones viajen mucho, que lleven su almohada. Que en el hotel donde pasemos la noche haya por ejemplo una almohada demasiado alta puede hacernos llegar a esa reunión del día siguiente en un estado nefasto sufriendo un bonito dolor de cuello.

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Conclusiones

- Mejorar las lesiones no sólo viene por hacer cosas que favorezcan, sino muchas veces y simplemente por eliminar aquellas que perjudiquen. La posición de dormir, aunque sea un acto de descanso, puede ser también una de ellas y por tanto es susceptible de seguir la ergonomía al igual que otras actividades como las laborales o las deportivas.

- Aunque no nos dieran un manual de instrucciones sobre cómo dormir, si que nos dieron un sensor para saber qué posiciones son buenas o malas. Se llama dolor. Cuando fuimos creciendo se nos enseño erróneamente a combatirlo tomando una pastilla, en vez de buscar la causa y relacionarla con dicho dolor para poder modificar nuestra contucta. Además de empezar a escuchar al cuerpo para hacer una correcta gestión del dolor, con la información de este post añadimos un pequeño manual de instrucciones.

Así que ponte derecho, siéntate bien, y a partir de ahora también... túmbate bien.

Sahrmann S. Diagnóstico y tratamiento de las alteraciones del movimiento. 1º edición. Editorial Paidotribo. Barcelona, 2005.

Introduciendonos en las disfunciones del movimiento: La postura

Según su origen, normalmente los fisioterapeutas nos enfrentamos a dos tipos de lesiones o dolencias. Unas son las producidas por un trauma externo bien definido: un golpe, una caída, un infarto cerebral, un gesto deportivo o laboral muy repetitivo, excesivo o mal hecho. En ese caso el origen del problema lo tenemos claro.

Pero hay otro tipo que son "los dolores porque sí". Son aquellos en los que te llega un paciente que te consulta porque "me duelen mucho las rodillas cuando corro", y nos traen un poco locos porque aparentemente no ha habido un trauma exacto. No me las he torcido, ni he corrido más de lo normal, ni recuerdo algo a partir de lo cual empezara a dolerme de forma muy intensa. Es decir, es un "me duele aquí y dime por qué". Todo un reto, o nada más acabar la carrera, toda una frustración. ¿Qué estructura valoro? ¿Y qué hago? ¿Una descarga en la zona de dolor? Si además en ese momento que acude no le está doliendo. ¿De dónde viene el problema?

"Me duelen las rodillas porque me dijo el médico que tengo condromalacia y ya no debo correr tanto si no quiero tener dolor". Aunque sabemos que el cartílago no está inervado y que a no ser que esta chica tenga una artrosis como su abuela, cosa poco probable, ese diagnóstico es un cajón de sastre y que sea por una causa anatómica, poco convincente. "A mis 25 años he tenido que dejar el hockey por mis continuas lumbalgias. Si, en el hockey todas nos doblamos mucho, ¿pero por qué ninguna más tiene una espondilolistesis y yo si?" El médico dice que es congénito. Va al fisio a realizar tratamiento miofascial y articular, el dolor baja, pero al incorporarse de nuevo a la actividad el problema vuelve a aparecer. "Si todas entrenamos lo mismo por qué yo siempre estoy con la dichosa periostitis y no le pasa a ninguna más?"

Y decimos que en este segundo tipo aparentemente no hay trauma externo porque no se recuerda una causa directa por la que empezó a pasar, pero en realidad claro que lo hay (¿sin trauma por qué se iba a romper el equilibrio del cuerpo?). Lo que pasa es que, a diferencia de las primeras, no es un trauma grande o visible. Es un trauma pequeño y continuado, microtraumatismos que se van produciendo... ¿por qué? Principalmente por dos motivos: una alteración de la postura (me duelen las rodillas porque las bloqueo en hiperextensión cuando estoy de pie, irritando la grasa infrarrotuliana) o una alteración del movimiento (un glúteo medio que no me estabiliza el miembro inferior cuando corro y hace que mi rodilla lo pague). O normalmente, por ambas a la vez, ya que una alteración de la postura puede provocar una alteración del movimiento (una hiperlordosis que provoque que no controle mis movimientos de extensión lumbar), y una alteración del movimiento una alteración de la postura (que no controle mis movimientos de extensión lumbar me provoque una espondilolistesis). A su vez, las dos pueden estar originadas por un trauma externo.

La rama de la fisioterapia dedicada al estudio y tratamiento de este tipo de disfunciones, las de la postura y el movimiento, no busca aliviar los síntomas como la antigua concepción sino buscar el origen biomecánico del problema. Podríamos decir que es la especialidad en "ingeniería humana" y se ha desarrollado con fuerza en la última década (por no decir que se ha creado) viniendo principalmente desde Australia y teniendo a Shirley Sarhmann como referente. Junto a ella otras corrientes como la de Jenny McConnell, Kinetic Control, etc.

Pero tranquilos, que empezar siempre se hace por lo primero. Por eso hoy comenzaremos hablando de la parte estática: la postura. 

La postura y sus disfunciones

El encorvamiento del vergonzoso, el saque de pecho del valiente. Expresión de nuestras emociones y de nuestra manera de estar en el mundo, la postura es el resultado de la lucha diaria contra la gravedad (y esto es tanto un hecho físico como una actitud).

Igual que los mapas de un edificio muestran como van a erguirse sus cimientos, la postura marca la posición en la cuál se asientan nuestras articulaciones y músculos y por tanto como está estructurado nuestro cuerpo. Por ello sus descompensaciones pueden dar origen a zonas de sobrecarga y disfunciones del movimiento a través de:

• Un stress o tensión innecesaria en huesos, músculos, articulaciones y ligamentos.
• Músculos que se encuentren elongados o hipoactivos y otros acortados o demasiado activos.

Kendall (Músculos, pruebas, funciones y dolor postural) define la postura como las posiciones que adoptan todas las articulaciones de nuestro cuerpo en un momento determinado, y establece el modelo ideal y los tipos de alteraciones más frecuentes. Partiendo de esto podremos, más adelante, relacionarlo con la disfunción y los casos clínicos.

¿Cuál es la postura ideal?

La postura se analiza en los tres planos. En el frontal y transversal vamos a analizar las asimetrías corporales, pero es el sagital el que nos da la información más significativa respecto a la pelvis y la columna vertebral. Kendall detalla la postura estándar o ideal indicando los puntos por los que debe de pasar la línea de plomada:

 •  Lóbulo de la oreja
 •  Cuerpos vertebrales cervicales
 •  Articulación del hombro
 •  Cuerpos vertebrales lumbares
 •  Ligeramente posterior al eje articular de la cadera (trocánter mayor)
 •  Ligeramente anterior al eje articular de la rodilla
 •  Ligeramente anterior al maleolo externo del peroné

El punto clave de esta y cualquier otra postura es la posición de la pelvis. En la postura ideal se encuentra en posición neutra: espina iliaca anterosuperior (EIAS) alineada con la sínfisis del pubis.

En nuestra exploración clínica, testamos la posición de la pelvis palpando la espina iliaca posterosuperior (EIPS) y la EIAS. Consideraríamos una pelvis neutra cuando la EIAS está aproximadamente dos traveses de dedo por debajo de la EIPS (10º de inclinación de la línea que las une). Cuándo esta relación cambia encontramos una pelvis en retroversión o anteversión, que modificará desde esta parte central del cuerpo la postura del resto de articulaciones, tanto como por encima como por debajo. En base a estas variaciones, Kendall clasificó los patrones de alteración de la postura en los cuatro tipos más frecuentes.

Los patrones de alteración más frecuentes

    1. Postura cifolordótica

    •    Pelvis en anteversión.
    •    Hacia arriba: hiperlordosis lumbar, hipercifosis dorsal, cabeza adelantada, escápulas en abducción.

    •    Hacia abajo: caderas flexionadas, rodillas ligeramente hiperextendidas, tobillos en ligera flexión plantar.

    •    Músculos acortados o hiperactivos: flexores de cadera (movilizadores globales: recto anterior, TFL, sartorio), extensores de tronco.

    •    Músculos elongados o inhibidos: flexores de tronco (principalmente oblicuos), isquiotibiales.

   2. Postura de la espalda arqueada(sway back o pelvis torera)

    •    Pelvis en retroversión y antepulsión (sway back).

   •    Hacia arriba: rectificación lumbar, hipercifosis dorsal, ligera extensión cervical, cabeza adelantada.

    •    Hacia abajo: caderas hiperextendidas, rodillas hiperextendidas, tobillo neutro.

    •    Músculos acortados o hiperactivos: oblicuo menor, isquiotibiales, recto abdominal por compensación de oblicuo mayor. Los flexores poliarticulares de cadera se hiperactivarán para compensar el iliaco.

    •    Músculos elongados o inhibidos: flexores monoarticulares de cadera (iliaco), obliuo mayor, multífido, gluteo mayor a veces.

3. Postura tipo militar

Igual que la cifolordótica pero con la columna dorsal plana en vez de cifótica.















    4. Postura de espalda arqueada 

     •     Pelvis en retroversión.

    •    Hacia arriba: flexión lumbar, rectificación dorsal baja e hipercifosis dorsal alta, cabeza adelantada.

    •    Hacia abajo: caderas extendidas, rodillas en extensión, tobillo ligera flexión plantar.

    •    Músculos acortados o hiperactivos: isquiotibiales, recto abdominal.

    •    Músculos elongados o hipoactivos: flexores monoarticulares de cadera (iliaco), multífido.

Muy bonito todo, ¿ahora cómo se usa?

Simplemente conociendo esto ya podemos empezar a clasificar a los pacientes por su patrón postural. A partir de ahí, y junto con el balance de la fuerza y longitud muscular, podemos analizar cual es la posición de la articulación sintomática para luego relacionarla con el resto del cuerpo, y empezar a trabajar no sólo a nivel local sino también y especialmente a nivel la de la pelvis como punto central. Ejemplo: paciente con rodillas que duelen estando de pie → postura en bipedestación de espalda arqueada/sway back con rodillas en hiperextensión → esta posición estará irritando la grasa infrarrotualiana. Para corregir esto tendremos que trabajar en la modificación de la posición de las rodillas en conjunto con la de la pelvis. 

Otro ejemplo dentro del hockey: paciente con recurrente dolor lumbar → posición cifolordótica con marcada hiperlordosis lumbar →  que examinando la movilidad activa se relaciona con una limitación de la flexibilidad en flexión lumbar. Esta amplitud es muy necesaria para jugar a hockey ya que será solicitada numerosas veces por el tipo de gestos que se realizan. De existir esta limitación empezaremos a sobrecargar las estructuras posteriores cada vez que se juegue apareciendo los síntomas → para corregir esto tendremos que trabajar la posición de la pelvis para limitar la anteversión hacia la posición neutra y flexibilizar la columna lumbar.

Consiste no sólo en tratar los síntomas, sino en actuar además sobre las causas.

Kendall F.P., Kendall E., Provence P.G. Músculos. Pruebas, funciones y dolor postural.. 4º edición. Editorial Marban. Madrid, 2000.

Comerford M., Mottran S. The management of uncontrolled movement. Editorial Churchill Livingstone. Asutralia, 2012.